ANALIZA DISPANZERSKE OBRAVNAVE ŠKODLJIVEGA UŽIVANJA ALKOHOLNIH PIJAČ IN ODVISNOSTI OD ALKOHOLA

Odvisnosti 2004, V (3-4): 43-6.

Ključne besede: soobolevnost, psihiatrija, diagnostika, zdravljenje, z alkoholom povezano obolenje

Izvleček: 

Izhodišča. Namen prispevka je analiza bolnikov, ki so usmerjeni v ambulantno obravnavo škodljivega uživanja in odvisnosti od alkohola in s tem določiti značilnosti te populacije ter njihovo odločanje za intenzivnejšo obravnavo.

Metode. V raziskavo so bili zajeti vsi bolniki (n =189), ki so se zaradi težav, povezanih zaradi uživanja alkoholnih pijač, oglasili v našem Dispanzerju v obdobju dveh let.

Rezultati. Bolniki v vzorcu so statistično značilno dosegli nižjo izobrazbo kot ljudje iz splošne populacije, med njimi je visok delež ljudi z osebnostno motnjo (29,1%). Najpogostejši vzrok prihoda je bila potreba po mnenju za Invalidsko komisijo (20,6%).  25,1% jih je po grobi klinični oceni funkcioniralo na nižjem kognitivnem nivoju. Podskupina žensk je predstavljala skupino s še posebej izrazitim tveganjem: ženske so prihajale v psihiatrično obravnavo v značilno starejšem življenjskem obdobju kot moški in delež depresije je bil pri njih višji (37,1% proti 24% pri moških). Samo enkrat in na največ enem kontrolnem pregledu se je oglasila večina: 63,5% bolnikov v vzorcu. Za intenzivnejšo obravnavo se jih je odločilo 36,5%, vendar le 7,9% za skupinsko obravnavo odvisnosti, ki velja za terapijo prvega izbora.

Zaključki. Glede na veliko rizičnost omenjene populacije z visoko smrtnostjo in komorbidnostjo, je potrebno povečati sodelovanje z zdravniki splošne medicine za uspešnejše zajemanje in usmerjanje ljudi s težavami zaradi uživanja alkoholnih pijač v nadaljnjo obravnavo škodljivega uživanja ali odvisnosti od alkohola.

UVOD

Sindrom odvisnosti od alkohola je kronična in doživljenjska bolezen, katere sestavni del je sprva dolgotrajno zanikanje problema odvisnosti pri sebi, pozneje pa recidiv kot bolezenska stvarnost, zastoj v procesu zdravljenja in znak, da bolnik nekaterih svojih težav še ni uspel razrešiti (1). Raziskave kažejo, da le eni petini bolnikov uspe po odločitvi za zdravljenje doseči dolgotrajno abstinenco (2). Precej znani so tudi podatki o pogostnosti recidivov – že med bolnišničnim zdravljenjem bi naj znašali 10-20%, v prvih šestih mesecih po končanem zdravljenju bi naj recidivirala tretjina zdravljenih bolnikov in v enem letu kar tri četrtine (3). Po 18 mesecih stabilne abstinence je letno tveganje za recidiv 3,8% v prvih petih letih in 2,6% v naslednjih šestih letih. Dejavnike tveganja za recidiv vidijo raziskovalci v zgodnejšem obdobju abstinence pri motnjah razpoloženja in v poznejšem obdobju pri osebnostnih motnjah (4). Zato je točno in večosno diagnosticiranje vitalnega pomena pri načrtovanju ustreznega zdravljenja (5). Raziskave kažejo, da ima kar 24% moških odvisnikov od alkohola enkrat v življenju obdobje velike depresije, kar je trikrat pogosteje kot pri ostalih moških  in enako 48,5% ženskih odvisnic, kar je štirikrat pogosteje kot pri vseh ženskah (6). Pričakovane rezultate je dala raziskava Timka in sodelavcev (7), s katero so pokazali, da je zgodnejša odločitev za zdravljenje povezana z boljšimi pokazatelji na nivoju težav, povezanih z uživanjem alkoholnih pijač.

NAMEN DELA

 Namen tega prispevka je analiza pregledov v dispanzerju za zdravljenje odvisnih od alkohola, in sicer značilnosti bolnikov, njihove komorbidnosti, vzrokov prihoda in deleža bolnikov, ki so se odločili za nadaljevanje zdravljenja. Doslej znane raziskave se namreč ukvarjajo predvsem s sledenjem usode bolnikov, ki so uspešno dokončali različne programe zdravljenja in manj z analizo vseh, ki iz različnih razlogov obiščejo psihiatra.

METODE

 V analizo podatkov sem zajel vse bolnike, ki so bili pregledani v Dispanzerju za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti v Zdravstvenem domu dr. Adolfa Drolca v Mariboru zaradi škodljivega uživanja ali odvisnosti od alkoholnih pijač med januarjem 2001 in decembrom 2002. Diagnozo sem postavljal s pomočjo psihiatričnega intervjuja (8), upoštevaje diagnostične kriterije DSM-IV (9) in MKB-10 (10). Nivo kognitivnega funkcioniranja sem ocenil z opazovanjem zaznavne in miselne širine, gibkosti in odzivnosti ter sposobnosti abstraktnega mišljenja. Šlo je za grobo klinično oceno ob psihiatričnem pregledu. Za statistično primerjavo vzorcev sem uporabil z test in hi-kvadrat ter si pomagal s statističnima programoma Excell in Epi info.

IZSLEDKI
1.  Značilnosti vzorca
Vseh bolnikov je bilo 189, kar pomeni 7,5% vseh pregledanih na Dispanzerju za psihohigieno odraslih tem času. Moških je bilo 154 (81,5%) in žensk 35 (18,5%). Srednja starost moških ob prvem pregledu je bila 44,6 ± 10,5 let z mediano 45 let in žensk 47,5 ± 11,5 let z mediano 47 let. Razlika je statistično značilna s p <0,01. Med pregledanimi je bilo 19 bolnikov (10%) pod vplivom alkoholnih pijač. 47 (25,1%) jih je funkcioniralo na nizkem kognitivnem nivoju. 

  Tabela 1. Dosežena stopnja izobrazbe med bolniki iz vzorca (n =175, za ostale podatek ni znan) v primerjavi z doseženo stopnjo izobrazbe aktivnega prebivalstva v Sloveniji, starega 15 let in več v letu 2001 (11)

Statistična primerjava vzorcev je pokazala, da je v mojem vzorcu statistično značilno več oseb z nedokončano osnovno šolo (p =0,0000) in značilno manj z dokončano srednjo šolo (p upoštevaje Yatesov popravek je 0,002). Ko sem združil osebe z nedokončano osnovno šolo in dokončano osnovno šolo ter primerjal oba vzorca, sem ugotovil statistično značilno razliko v škodo mojega vzorca (p =0,0002 upoštevaje Yatesov popravek) in ko sem združil osebe z dokončano srednjo, višjo in visoko šolo, sem enako ugotovil razliko v škodo mojega vzorca (p =0,0037 upoštevaje Yatesov popravek).

2. Vzrok (motiv) prihoda, odločitev za obravnavo in osip

  Tabela 2. Vzroki (motivi) prihoda in osip skozi čas. IK - invalidska komisija; CSD - Center za socialno delo.

Najpogostejši razlog prihoda v ambulanto je bila želja po izvidu za invalidsko komisijo. Teh bolnikov je bilo 39 (20,6%). V to skupino sem zajel tudi dva bolnika, ki sta potrebovala mnenje za upravičenost do dodatka za nego na domu. Sledili so bolniki, ki so prihajali na lastno željo (31 oz. 16,4% delež) in tisti, ki so prišli na pritisk svojcev (29, oz. 15,3% delež). Med »druge psihične motnje« kot vzrok prihoda v ambulanto sem zajel bolnike, ki so prihajali zaradi epilepsije, anksioznih in psihotičnih stanj ter drugih oblik odvisniškega vedenja, kot so motnje hranjenja in hazardiranje. Center za socialno delo je k nam usmerjal bolnike z grožnjo po odvzemu starševskih pravic. Med »ostalimi vzroki prihoda« so bili trije pregledi zaradi odvzema vozniškega izpita v opitem stanju in en pregled zaradi zahteve Zavoda za zaposlovanje.

Osip je razviden predvsem v drugem, tretjem in četrtem stolpcu, večina bolnikov v zadnjih dveh stolpcih je še vedno v procesu zdravljenja. Delež bolnikov, ki so bili pregledani le enkrat, oz. se oglasili na samo enem psihiatričnem kontrolnem srečanju je 63,5%. V naslednjih štirih mesecih je osip nadaljnjih 40,6% (n =69) in naslednjih petih (med sedmim in dvanajstim mesecem zdravljenja) 26,8% (n =41). 

3. Soobolevnost

Kar 58,2% vseh bolnikov, oz. 57,1% moških in 62,9% žensk v tem vzorcu, je imelo še dodatno psihično motnjo. Kot dodatna diagnoza sta bili najpogostejši opredelitvi depresija pri 50 bolnikih (26,5% delež) in osebnostne motnje pri 55 bolnikih (29,1% delež). Pri ženskah je bila depresija statistično značilno pogosteje prisotna kot pri moških (p =0,0000), kar je bil pričakovan rezultat. Med osebnostnimi motnjami so izstopale obsesivno-kompulzivna v 12 primerih, disocialna v 11 primerih, depresivna v osmih, odvisnostna v petih in mešana v osmih. Ostalih psihičnih motenj zaradi nizke pojavnosti v vzorcu ne navajam.

4. Odločitev za zdravljenje

Za intenzivnejšo obravnavo škodljivega uživanja ali odvisnosti od alkohola, se je odločilo 69 bolnikov (36,5%), 55 moških in 14 žensk. Najpogosteje so se odločali za individualno obravnavo, tako za intenzivno individualno spremljanje enkrat tedensko (43 bolnikov, oz. 36 moških in sedem žensk), kot psihiatrično spremljanje z vsaj tremi psihiatričnimi srečanji (33 bolnikov, oz. 27 moških in šest žensk). Izobraževanja s področja poznavanja odvisnosti od alkohola v skupini se je udeležilo 14 odvisnih od alkohola (10 moških in štiri ženske), za skupinsko obravnavo odvisnosti pa 15 odvisnih (13 moških in dve ženski).

RAZPRAVLJANJE

Škodljivo uživanje alkohola predstavlja pomemben javno-zdravstveni problem, saj se ocenjuje, da je 3-10% smrti povezanih z uživanjem alkohola (12). Po grobih ocenah je v Sloveniji od 130.000-175.000 ljudi, ki so odvisni od alkohola. Podatki Svetovne zdravstvene organizacije kažejo, da v splošni populaciji do 40% ljudi uživa alkoholne pijače na škodljiv način in da je do 5% oseb od alkohola odvisnih (13). Prikazani vzorec je predstavljal 7,5% delež vseh bolnikov v psihiatrični ambulanti. Glede na to, da bi tu  pričakovali bistveno višji del omenjene populacije glede na splošno populacijo, ocenjujem, da v obravnavo zajamemo premajhen del rizične populacije. Od pregledanih 189 bolnikov se jih je za intenzivnejšo obravnavo zdravljenja škodljivega uživanja alkohola ali odvisnosti odločila le dobra tretjina, za skupinsko obravnavo odvisnosti, ki velja za dokazano najuspešnejšo terapijo odvisnosti od alkohola (14) pa le 7,9%. Tako od že tako skromnega deleža rizične populacije zdravimo le zelo majhno skupino tistih, ki zdravljenje potrebujejo.

Osebe v prikazanem vzorcu imajo izraženih veliko dejavnikov tveganja za razvoj psihičnih težav ob zunanjih stresogenih situacijah. Na to kaže visok delež patologije na drugi osi diagnosticiranja v psihiatriji (osebnostne motnje pri 55 in duševna manjrazvitost pri treh bolnikih) v slabi tretjini vzorca, statistično nižje dosežena izobrazba v vzorcu, kar daje slutiti že primarno nižje kognitivno funkcioniranje, ki je po grobi klinični oceni aktualno znižano pri kar dobri četrtini vseh bolnikov. Seveda ne gre spregledati tudi drugih dejavnikov tveganja, ki so lahko vplivali na doseženi nivo izobrazbe: tako je bila odvisnost od alkohola prisotna v primarni družini pri kar 86 bolnikih (45,5% delež). Za ta vzorec pa je še posebej pomemben sekundarni upad kognitivnih sposobnosti. Raziskave so dokazale pri 50-70% oseb, ki pijejo dnevno v povprečju nad 80g alkohola (kar ustreza eni buteljki vina) vsaj šest let, motnje zaznavanja, spominjanja, sposobnosti reševanja problemov in motnje vidno-prostorske koordinacije (1). Nižja kognitivna sposobnost vpliva na slabše socialno funkcioniranje in slabšo predelavo stresorjev (15). Zaradi nezmožnosti konstruktivne predelave in odstranjevanja stresogenih dejavnikov, pogosteje iščejo pomoč za reševanje svojih težav v zdravstveni službi in preko te pri invalidski komisiji, ki jim lahko z oceno trajne nezmožnosti za delo omogoči minimalno socialno-ekonomsko varnost in zaščito. Po drugi strani zaradi lastne nemoči aktivnega delovanja na svoje življenjske okoliščine pogosteje psihično dekompenzirajo v smislu reaktivnih depresivnih stanj. Zato ugotavljam v prikazanem vzorcu tako visok delež depresije. Oboje, tako osebnostne, kot afektivne motnje pa so, kot sem že omenil podatke iz literature, dejavniki tveganja za recidiv in s tem visok osip pri zdravljenju.

Znotraj tega vzorca so v podskupini z višjo stopnjo tveganja ženske. Dobljeni rezultati kažejo, da iščejo strokovno pomoč kasneje kot moški, saj so bile ob prvem stiku s psihiatrom značilno starejše. Ob tem je zaskrbljujoč visok delež depresivnih žensk, ponovno značilno večji kot pri moških, kar vpliva na slabšo napoved zdravljenja. Ti podatki kažejo na potrebo po skrbni diagnostiki depresije in uvajanju ustrezne psihofarmakoterapije. Tako je zdravljenje z antidepresivi v mojem vzorcu prejemalo 42 moških in 17 žensk, kar pomeni 31,2% delež. Sicer sem se za psihofarmakoterapijo vključno z antidepresivi odločil pri 75 bolnikih, oz. pri 39,7% deležu vseh bolnikov v mojem vzorcu.

Ob vsakodnevnem delu s to populacijo pa ostaja še precej nedorečenosti. V zadnjem letu opažam pogostejše obiske oseb, ki so zaradi prekoračitve dovoljene vsebnosti alkohola v izdihanem zraku ob upravljanju z motornimi sredstvi s strani policije preko zdravnikov medicine prometa in športa usmerjeni k nam v obravnavo. Še vedno je v uporabi pravilnik iz leta 1982 (16), ki v tretjem členu omenja alkoholizem kot obolenje, ki ga vozniki ne smejo imeti, »razen najmanj šest mesecev medicinsko kontroliranih primerov abstiniranja brez psihičnih sprememb ali nevroloških komplikacij«. Škodljiva raba alkohola v tej kategoriji ni zajeta in ta pravilnik tudi ne predvideva obvezne intenzivne obravnave odvisnosti. Tako osebe, ki jih Uprava za notranje zadeve usmeri na medicino prometa in športa, sicer pregledata zdravnik in psiholog ter jih na podlagi laboratorijskih izvidov usmerita k nam, vendar prihajajo ti posamezniki samo po potrdila, da so zmožni upravljati z motornimi sredstvi brez lastne motivacije za zdravljenje. Intenzivno obravnavo odvisnosti odklanjajo, po drugi strani pa občasni psihiatrični pregledi, ki so sami sebi v namen, ne omogočajo objektivne presoje abstiniranja in psihične stabilnosti, ki jo pravilnik zahteva.

Druga nedorečenost je sodelovanje z drugimi službami – Centri za socialno delo in delovnimi organizacijami. V današnji demokratični državni ureditvi so ta sodelovanja zaradi varstva osebnih podatkov močno otežena in dopustna le po vnaprejšnji privolitvi bolnika. Izjema so le napotitve s strani Centra za socialno delo, kadar gre za varstvo mladoletnih oseb.

ZAKLJUČEK

V tem prispevku sem predstavil skupino bolnikov, ki je bila pregledana ambulantno v dvoletnem obdobju. Pri njih so izstopali številni dejavniki tveganja, tako funkcioniranje na nizkem kognitivnem nivoju, nizka dosežena stopnja izobrazbe, kot visok delež patologije na prvi in drugi osi diagnosticiranja v psihiatriji. Zato ne preseneča ugotovitev, da je bilo čez 60% vseh bolnikov pregledanih le 1-2 krat in da se je le slabih 8 % vseh pregledanih odločilo za intenzivno skupinsko obravnavo, ki velja za terapijo prvega izbora pri obravnavi odvisnih od alkohola. Rezultati opozarjajo, da moramo več pozornosti posvečati prepoznavanju te rizične populacije in izobraževanju kolegov zdravnikov splošne medicine, da bi učinkoviteje prepoznavali, obravnavali in usmerjali tovrstne bolnike v ambulantno in hospitalno obravnavo odvisnosti od alkohola.

LITERATURA

1.      Židanik M. Sindrom odvisnosti od alkohola. Maribor: Dispanzer za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti, ZD Maribor 2001.

2.      Rus-Makovec M. Dosežki zdravljenja odvisnosti od alkohola. In: Bilban M ed. Ocenjevanje delazmožnosti pri odvisnosti od

         alkohola in drog ter pri epilepsiji. Rogaška Slatina: Tipografija, 2000: 73-9.

3.      Auer V. Pretrmast, da bi pil: alkohol, škodljiva raba in odvisnost. Ljutomer, samozaložba, 2002: 227.

4.      Jin H, Rourke SB, Patterson TL, Taylor MJ, Grant I. Predictors of relapse in long-term abstinent alcoholics. J Stud Alcohol 1998;

         59(6): 640-6.

5.      Powell BJ, Penick EC, Nickel EJ, Liskow BI, Riesenmy KD, Campion SL, Brown EF. Outcomes of co-morbid alcoholic men: a

         1-year follow-up. Alcohol Clin Exp Res 1992; 16(1):131-8.

6.      Gorwood P. Alcohol dependence and depression. Rev Prat 1999; 49(4): 391-4.

7.      Timko C, Moos RH, Finney JW, Moos BS, Kaplowitz MS. Long-term treatment careers and outcomes of previously untreated

         alcoholics. J Stud Alcohol 1999; 60(4): 437-47.

8.      Židanik M. Prvi psihiatrični pregled. Zdrav Var 2000; 39 (5-6): 122-7.

9.      American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. 4^th ed. Washington, DC: American

         Psychiatric Association, 1994.

10.  Svetovna zdravstvena organizacija. (1995). Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene: MKB-10. 10^th ed. Vol 1. Ljubljana, Inštitut za varovanje zdravja Republike Slovenije, 320-4.

11.  Statistični urad Republike Slovenije. Statistični letopis Republike Slovenije 2002. Dostopno na URL: http://www.stat.si/letopis_n/letopis_bottom_2002.htm

12.  Hovnik Keršmanc M, Belec M, Prodan V. Analiza umrljivosti, hospitalizacij in začasne odsotnosti z dela za bolezni, poškodbe in zastrupitve, ki jih lahko neposredno pripišemo alkoholu, v Sloveniji. Zdrav var 1998; 37 (5-6): 243-50.

13.  Babor TF, Higgins-Biddle. Brief Interventions for Fazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care. WHO 2001: 9.

14.  Telch MJ, Hannon R, Telch CF. A comparison of cessation strategies for the outpatient alcoholic. Addict Behav, 1984; 9 (1): 103-9.

15.  Garmezy N.The psychology and psychopatology of attention.Schizophrenia Bulletin 1977;9:55-125.

16.  Predsednik Zveznega komiteja za promet in zveze. Pravilnik o zdravstvenih pogojih, ki jih morajo izpolnjevati vozniki motornih vozil. Uradni list SFRJ 1982; 5: 123.

nazaj