|
Miloš
Židanik
|
||
|
Isis 2003, 11: 41-44.
|
|||
|
|
|||
|
Dejstvo: število naročenih pregledov v psihiatričnih ambulantah (vsaj v našem Dispanzerju za psihohigieno v Zdravstvenem domu v Mariboru, vendar sklepam, da je situacija drugod podobna, saj ni razloga da ne bi bila) se je bistveno povečalo. Pred desetimi leti je bilo povprečno število naročenih oseb v delovnem času na psihiatra 10,1, danes 16. V točkovnem smislu so psihiatri takrat komaj dosegali z Zavarovalnico dogovorjeni plan. Tudi danes ga komaj dosežemo. To pomeni, da se obračun opravljenih storitev očitno spreminja v našo škodo.
Dejstvo: vedno več bolnikov prihaja zaradi urgentnih pregledov, ki jih moramo opraviti poleg redno naročenih. Očitno so minili časi, ko so se psihiatrije držali izključno negativni predznaki. »Zdravniki za norce«, ki jih od bolnikov loči le diploma, se v socialnih predstavah očitno približujemo dostopnejšim ljudem. Tako še neobjavljena raziskava splošne populacije na mariborskem področju (n =1655) kaže, da je bilo že kar 20,2 % (!) polnoletnih oseb pregledanih pri psihiatru.
Dejstvo: veliko socialnih stisk se urejuje preko psihiatrične službe, kot npr. brezposelnost in revščina, s posledičnimi reaktivnimi anksiozno-depresivnimi stanji. Ljudje z dokončano osnovno šolo, s 25 leti delovne dobe. Predaleč do pokojnine. S 40 leti starosti in več. Težave pri prilagajanju. Nizka kognitivna raven. Nova zaposlitev je zanje čista iluzija. Na Zavodu za zaposlovanje jih svetovalka za pomoč pri ponovni zaposlitvi povpraša o zdravstvenih težavah in »svetuje« invalidsko upokojitev. Potem gre bolnik na pot iskanja primernih diagnoz za invalidsko upokojitev k različnim specialistom. Pogosto ortopedi odkrijejo zmerne (beri fiziološke za določeno starost in anamnezo dolgoletnih telesnih obremenitev ob fizičnem delu) obrabe hrbtenice. Ni dovolj za predstavitev IK. Pregled pri internistu je praviloma brez večjih posebnosti. Ostane še pregled pri meni. Seveda je človek v stiski. Depresiven, kako ne bi bil! Na Zavodu za zaposlovanje od njega zahtevajo pisanje prošenj za delo, česar ni sposoben. Vsepovsod doživlja zavrnitve. Prisotne so izgube na polju ega (delovne učinkovitosti in sposobnosti), reaktivne motnje selfa (zaradi izgube socialne vloge, vloge v družini, zaradi stalnih zavračanj s strani potencialnih delodajalcev). Značilna pritožba: »20 let sem bil dober za njih, ko sem še lahko delal, sedaj pa so me dali za višek!« Preveč bolan za novega delodajalca, premalo za IK in dodelitev statusa invalida. Napišem mnenje za IK. Pesnim o omenjenih izgubah na polju ega in o reaktivnih motnjah selfa, v bistvu pa sporočam, da so spremembe pričakovane. Da je človek v dejanski stiski, vendar ni duševni invalid. »Z moje strani je sposoben za enostavna fizična opravila pod vodenjem in brez potrebe po avtonomni motivaciji.« Jasno. Za kaj več samo z dokončano osnovno šolo tako ni sposoben. Ko bolnika odpošljem, se včasih vrne nazaj s sporočilom od kolega, ki je bolnikov izbrani osebni zdravnik, da »mnenje ni dovolj dobro«. Seveda ni. Ker ne zadošča za dodelitev katere od kategorij invalidnosti. Vendar je to moje mnenje. Do naslednje vloge za oceno trajne nezmožnosti za delo čez pol leta. Ko bom lahko napisal, da se moje mnenje glede delazmožnosti ni spremenilo. Kogar misli, da pretiravam, spominjam na dejstvo, na katero sem opozoril pred nekaj meseci v Izidi: najpogostejši vzrok prihoda za osebe s problematičnim odnosom do uživanja alkoholnih pijač, je želja po mnenju za IK. Ne zdravljenje odvisnosti. Da je stvar še lepša, zahteva Pravilnik za pripravo medicinske dokumentacije za postopek ocene trajne nezmožnosti za delo (1) avtomatično tudi psihodiagnostični pregled. Tako bodo lahko naši kolegi specialisti klinične psihologije (ker jih je tako malo) opravljali samo še te preglede, ki so pogosto sami sebi namen. In psihiatrični pregledi po naročilu IK, ker se je bolnik na zasedanju IK pred komisijo zjokal. In zavrnitev s strani IK z dikcijo: »Zdravljenje še ni zaključeno.« Seveda ni. In ne bo, dokler ne bo bolnik dobil minimalne socialne varnosti. Začarani krog. Terapevtska uspešnost je nična. Bolniki simptome potrebujejo, ker so jim edino upanje za dodelitev statusa invalida.
Dejstvo: pritiski na delovnem mestu. Dobro jutro, kapitalizem! Večanje proizvodnje z manj ljudmi, ki bodo delali za manj denarja, da bo podjetje uspešnejše. Reaktivna anksiozno-depresivna stanja. Izgorevanje. Stalež. Paranoidna pozicija, ko v podjetju namestijo kamere za nadzor zaposlenih. Stalež. Želja po izrednih pregledih zaradi tega, ker je bolnik v staležu. Ker se je skregal s svojim šefom na delovnem mestu in zaradi akutne stresne reakcije potrebuje pregled pri psihiatru pod »nujno«. Ker potrebuje stalež, da ne izgubi službe. In stalež za človeka, ki je že izgubil službo in je prijavljen na Zavodu za zaposlovanje. Ker se mu s tem za čas staleža podaljša pravica do finančnega nadomestila. Ni antidepresiva, ki bi lahko učinkoval v tem primeru!
Dejstvo: (pre-)zgodnji odpust iz psihiatrične bolnišnice. Bolnik, zdravljen zaradi depresije s suicidalnostjo. Kolegi krajšajo ležalne dobe, da bodo zadovoljili direktive predpostavljenih, v končni fazi našega »delodajalca«, Zavarovalnice. Zato po nekajdnevni hospitalizaciji, ko antidepresiv še ne prime, bolnik pa kaže prve znake, da želi domov, kolegi na odpustnici naročijo kontrolo pri izbranem psihiatru v roku enega tedna ali 10 dni, kar pri čakalni dobi, ki pri nas znaša približno mesec in pol, ne predstavlja nobene razlike. In stalež do kontrole. Bolnik izbere mene. Prvi pregled, bolnik dobi datum. Izbrani osebni zdravnik pošlje predlog za stalež do dobljenega datuma za prvi pregled pri meni imenovanemu zdravniku ZZZS. Ta odloči, da moram pregledati bolnika »v zakonsko predpisanem roku«, kar pomeni v treh dneh. Ko sem enkrat tak pregled odklonil (ker ni šlo ne za suicidalnost, ne za psihotično stanje, ampak le za urejevanje staleža, kar nisem razumel kot upravičeni urgentni pregled, ki je opravljen na račun časa že naročenih bolnikov), me je takoj poklicala kolegica iz ZZZS in mi zagrozila z denarno kaznijo.
Dejstvo: kar se dogaja v Ameriki prej ali slej, če slej pa toliko bolj zanesljivo, pride k nam. Pred nekaj leti sem na seminarju v Salzburgu poslušal Američane, kako so njihovi psihiatri le še predpisovalci zdravil. S psihoterapijo se ukvarjajo nižje izobraženi kadri, ker so cenejši. Povprečna ležalna doba v njihovih psihiatričnih bolnišnicah je bila tri dni. Menda obstajajo študije, ki zagotavljajo, da izid zdravljenja tudi pri tako kratki hospitalizaciji ni nič slabši. Vendar pa imajo dobro pobolnišnično oskrbo in za psihiatrične bolnike ni čakalnih dob za domove upokojencev. Prva naloga sprejemnega psihiatra, oz. njegovega mlajšega kolega je, da pokliče Zavarovalnico in prosi za dovoljenje, da akutno psihotičnega bolnika sprejme. Uradnika s srednjo izobrazbo na drugi strani telefonske žice zanima, če so že poskusili s Prozacom. Da ne, vendar zdravnik kljub temu prosi za sprejem. Ta je v končni fazi odobren za tri dni, potem pa morajo slediti nova pogajanja. Takrat, ko sem to zgodbo poslušal, se mi je zdela ta prihodnost, oz. možnost prihodnosti, še zelo daleč. Danes nič več. Pred meseci sem poslušal zelo inteligentnega in sposobnega, a žal ozkogledanega kolega na Lundbeckovem seminarju iz depresije. Glede na njegovo prodornost se lahko zgodi, da bo kmalu postavljal slovensko doktrino psihiatrične obravnave. Njegova vizija prvega psihiatričnega pregleda depresivnega bolnika je 20 minut za jemanje anamneze in 30 minut za prepričevaje bolnika, da mora jemati zdravila. Na vprašanje kolegice glede strukturne diagnoze, prepoznavanja osebnostnih motenj, je odvrnil, da gre tu tako ali tako za dedne, biološke organsko-strukturne fenomene in da je to prepoznavanje pravzaprav odveč. Tako rekoč zapravljanje časa, kot lahko to razumem. Pogovor med kolegi: v Ljubljani je situacija podobna. Nevzdržno povečevanje urgentnih pregledov. Dežurstva na psihiatričnem oddelku Splošne bolnišnice Maribor menda že spominjajo na psihiatrično ambulanto, kjer se vrstijo sami prvi pregledi.
Dejstvo: psihiatrična mreža se ne more širiti. Se res ne more? Je to posledica splošnega pomanjkanja zdravnikov? Ali kratkovidnosti zdravstvene politike, ki ne opazi staranja prebivalstva in naraščanja duševnih in vedenjskih motenj, ki že zavzemajo epidemične razsežnosti?
In moj strah? Cilj zdravstvene politike je nedvomno zmanjšati čakalne dobe in omogočiti vsem bolnikom, da opravijo nujne preglede (pa čeprav za urejanje staleža). O tem že vsakodnevno poslušamo. Z zniževanjem točkovnega vrednotenja storitev smo primorani opravljati vedno več pregledov. Častna izjema so pedopsihiatri, ki so uspeli svoj položaj glede vrednotenja storitev izboljšati, a so se znašli v nezavidljivem položaju: tudi oni ne smejo širiti svoje mreže, prekoračitev plana gre na njihov račun (več storitev Zavarovalnica enostavno ne bo plačala) in čakalne dobe se bodo daljšale. Razen tega smo lani dobili v tiskani obliki Priporočila za ocenjevanje začasne delanezmožnosti (2), oz. priporočeno dolžino bolniškega staleža za posamezno diagnozo. Ta knjiga seveda ne vidi bolnika, ampak le diagnozo. In bojim se, da to postaja trend: videti diagnozo in uporabljati priporočene terapevtske smernice. Samo to. To pomeni, da za psihiatrično obravnavo npr. depresije, zadošča prvi pregled s prepričevanjem bolnika, da mora jemati antidepresiv. Zatem sledi kontrola čez mesec dni, ko so že vidni prvi učinki in če je učinek dosežen, usmeritev bolnika k njegovemu osebnemu zdravniku splošne/družinske medicine, da mu bo zdravila pisal naprej »po priporočenih terapevtskih smernicah«. To pomeni, da se bo naenkrat sprostilo dovolj prostora za vse redne in izredne preglede, za vsa mnenja za IK in upravičenosti do bolniškega staleža. In imeli bomo zadovoljenega ministra za zdravje, ki se bo trkal po prsih, kako mu je uspelo znižati čakalne dobe in zadovoljeno Zavarovalnico, ki je uspela stroškovno učinkovito urediti še eno področje v medicini. In bolniki? Koga pa ti še sploh zanimajo?
LITERATURA: 1. Seznam obvezne medicinske dokumentacije za uveljavljanje pravic na podlagi invalidnosti in preostale delovne zmožnosti po 20. členu pravilnika o organizaciji in načinu delovanja invalidskih komisij ter drugih izvedenskih organov zavoda. Uradni list Republike Slovenije 2002, (113). 2. Priporočila za ocenjevanje začasne delanezmožnosti. Ljubljana: Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije, 2002. |
|||
|
|||
|
|
|||