MULTIPLA
OSEBNOST: PRIKAZ PRIMERA Zdrav
vestn 2004, 73 (7-8): 593-7. |
Ključne besede: psihoterapija, osebnostne motnje, agresija, suicidalnost, disociativna motnja identitete |
Izvleček: Izhodišča.
Za multiplo osebnost je značilen tako razcep znotraj bolnikove
osebnosti, ki vodi v različne identitete, kot razcep znotraj skupnosti
strokovnjakov, kjer poteka diskurz ali ta motnja sploh obstaja ali ne. Metoda.
V prispevku predstavljam primer suportivne psihodinamske obravnave
bolnice z multiplo osebnostjo, ki je po štirih letih in pol privedla do
ego-reintegracije. Zaključek.
Razcep med posameznimi osebnostmi vzdržuje nepredelana agresija z možnostjo
hetero- in avtoagresivnih dejanj. Psihoterapevtski proces je zato tvegan
in priporočljivo je, da poteka v varnem (npr. bolnišničnem) okolju s
čim manj zunanjih stresorjev. |
UVOD
Za multiplo osebnost je značilna
prisotnost dveh ali več različnih identitet ali osebnostnih stanj,
vsaka z lastnim vzorcem zaznavanja, odnosa in razmišljanja o okolju in
sebi. Vsaj dvoje od teh identitet ali osebnostnih stanj občasno
prevzame kontrolo nad posameznikovim vedenjem. Značilna je nezmožnost
spominjanja določenih dogodkov iz preteklosti, kar se ne more razložiti
z običajno pozabljivostjo. To stanje ne sme biti posledica uživanja
psihoaktivnih substanc (npr. alkohola) ali splošnih zdravstvenih stanj
(npr. delnih epileptičnih napadov) (1). Prevalenca te motnje ni znana
(2), po nekaterih podatkih se v psihiatričnih ustanovah pojavlja med
2,4 in 35 % (3). Koncem prejšnjega stoletja je bil opazen porast te
motnje (2), kar je odprlo vprašanja ali nekateri terapevti morda sami v
bolnikih nezavedno ne inducirajo ta fenomen. Kritiki so opozorili, da se
lahko z usmerjanjem pozornosti, sugestijo in hipnozo pri sugestibilnih
bolnikih ustvarijo dodatne osebnosti. V tem primeru dodatne osebnosti
izzvenijo, ko ne dobijo več terapevtove pozornosti (2,4). 75-90
% oseb s to motnjo je ženskega spola. Motnja ima zgodnji začetek,
praviloma pred devetim letom starosti, in kroničen potek. Srednje število
posameznih osebnosti je sedem. Prehod med posameznimi osebnostmi je
lahko hipen ali postopen, izzove ga stresna situacija, konflikt med
posameznimi osebnostmi ali pa odkrivanje psihičnih konfliktnih vsebin
(2). Simptomi so različni. V vseh primerih je prisotna amnezija za določene
dogodke, v 98% so prisotne osebnosti z različnimi imeni, v 80%
osebnosti z nekontroliranimi izbruhi
jeze, v 74% depresivne osebnosti, v 66% osebnosti različnih
starosti, v 62% osebnosti, nagnjene k avtoagresivnem vedenju, v 30%
osebnosti, ki igrajo vlogo zaščitnika drugih delov osebnosti in v 26%
osebnosti drugega spola. V 94% so osebnosti značilno različnega
razpoloženja, v 84% govorijo o drugi osebnosti v sebi, v 58% se
pogovarjajo med sabo (6). Posamezne osebnosti so lahko amnestične za
dogajanje, ko niso dominantne, včasih pa posamezna osebnost ni omejena
z amnezijo in ohrani zavedanje tudi v času, ko so v ospredju druge
osebnosti. Pogosta je soobolevnost. Različne psihične motnje (npr.
depresija, osebnostne motnje) so lahko omejene na samo določene
osebnosti. Nekatere osebnosti so lahko ekstrovertirane, seksualno
promiskuitetne, druge spet povsem introvertirane (5). Pogosto se znaki
multiple osebnosti zamenjajo z znaki mejne osebnostne motnje (zaradi
nestabilnosti razpoloženja, identitetnih motenj in avtoagresivnosti),
shizofrenije, shizoafektivne motnje ali psihotične motnje razpoloženja
(zaradi zaznavnih motenj (prisluhov) v pritožbi) ali pa za bipolarno
motnjo s hitrimi prehodi med epizodami (2,5). Razlog
za nastop te motnje ni znan. Nekateri raziskovalci verjamejo, da je
posledica izrazite telesne in spolne zlorabe v zgodnjem otroštvu (7,8),
še posebej incestuoznega razmerja (5). Mnenja so, da je motnja
posledica samoinducirane hipnoze, katero posameznik uporabi, da lahko
opravi s psihološkimi posledicami zlorabe ali zanemarjanja (2).
Pomembna dejavnika za nastop te motnje sta notranja nagnjenost za razvoj
te motnje in pomanjkanje socialnega podpornega sistema (starši,
sorojenci, učitelji) (5). Nekateri avtorji opozarjajo na vpliv
socialnega okolja pri nastanku te motnje v smislu usmerjanja socialno zaželenega
vedenja glede na pričakovanja pomembnih drugih, vendar vidijo drugi
prav v tem dokaz, da ta motnja sploh ne obstaja (4). Kritiki pravijo, da
so trenutni diagnostični kriteriji preohlapni, da obstaja le malo
dokazov, da je v ozadju multiple osebnosti dejansko travma v otroštvu
in da so številne tehnike, ki so bile uporabljene za diagnostiko in
terapijo, simptome samo okrepile (9). Poseben problem je zloraba
diagnoze v forenzični medicini, kar je morda v ozadju fenomena, da je
ta motnja najpogosteje prepoznana v ZDA in Kanadi. Zagovorniki so
branili obtožence, češ da niso imeli kontrole nad drugimi osebnostmi
in tako da za kriminalna dejanja niso odgovorni, da se ne spomnijo
storjenih dejanj in zato na obtožbe ne morejo odgovarjati. V splošnem
sodišča niso upoštevala teh zagovorov, češ da je celotno bitje
odgovorno za vedenje kateregakoli svojega dela (5) in so morda ravno s
tem omejila začetno epidemijo teh diagnostičnih opredelitev. Multipla
osebnost predstavlja skrajno disociativno motnjo identitete, vendar so
disociacije in fragmentacije osebnosti prisotne tudi pri shizofreniji
(10) in osebnostnih motnjah, še posebej pri mejni (11) in narcistični.
Raziskovalci so te fenomene pri mejni osebnostni motnji povezali s
travmo v otroštvu (12). Elementi obsežne in celostne disociacije pri
multipli osebnosti tako predstavljajo vmesni člen v kontinuumu do dobro
integrirane identitete normalne osebnosti, kar daje dodatno teoretično
oporo obstoju te motnje. Tako kljub razcepu znotraj strokovne javnosti
ob diskusiji glede obstoja te motnje, ta ostaja veljavna diagnostična
kategorija in je tudi prisotna v vseh veljavnih klasifikacijskih
sistemih, tako DSM-IV TR (1), kot MKB-10 s šifro F44.8 (13). Številni
kliniki menijo, da lahko dolgoročna odkrivajoča psihoterapija pomaga
pri reintegraciji ali razpustitvi posameznih osebnosti. Spodbujanje
komunikacije med posameznimi osebnostmi pomaga bolnikom kontrolirati
splošno vedenje. Nekateri uporabljajo hipnozo ali intravenozne
barbiturate, da bi lahko dosegli različne osebnosti, drugi uporabljajo
vedenjsko-kognitivno terapijo, vsi pa se strinjajo, da je terapija
dolgotrajna in težka (2,5). Kljub temu, da so osnovni znaki motnje
refraktarni na psihofarmakoterapijo, se uporabljajo antidepresivi pri
pridruženi depresiji in anksioznih stanjih (2). V primerih
avtoagresivnega vedenja ob depresiji so nekateri kliniki uporabljali
elektrokonvulzivno terapijo, ki je v večinoma pomagala izboljšati
depresivno stanje, na fenomen multiple osebnosti pa ni imel vpliva (14).
Antipsihotiki niso skoraj nikoli indicirani (5).
|
PRIKAZ
PRIMERA
33
– letna bolnica, mati treh otrok, je bila pregledana zaradi izrazite
depresivno-anksiozne motnje in odvisnostne osebnostne motnje. V ospredju
pritožbe je bil strah in somatizacije z impulzivno heteroagresivnostjo.
Pozneje se je pokazalo, da je bilo v ozadju psihične dekompenzacije
posilstvo na delovnem mestu. Nadaljnja obravnava je potekala med
predelavo tega dogodka, posledičnimi partnerskimi konflikti,
samomorilnimi poskusi in hospitalizacijami. Zaradi velike pogostnosti
srečanj sem se odločil za psihoterapevtsko obravnavo. Iz usmerjene
anamneze je izstopalo izrazito črno-belo slikanje najpomembnejših
drugih ter nepredelani preboji gonske energije v celotnem širšem
socialnem okolju. Očeta doživlja kot zelo dobrega, govori pa o
njegovem alkoholizmu, zunajzakonskih zvezah in samomorilnih poskusih:
obešanju, leganju pod vlak in kako so ga otroci iskali v strahu, da si
ne bi kaj naredil. Govorila je o bratovih poskusih samomora, kako je
bila sama poškropljena z bratovo krvjo, ko si je rezal žile in kako jo
je mama takrat (pri 16 letih) pretepla, ker se ni mogla nehati tresti in
kričati. Govorila je o obiskih materinih ljubimcev v postelji, v kateri
so otroci spali z materjo, in materini nagnjenosti k telesnem
kaznovanju. Govorila je o strahu in ponižanjih doma, v vrtcu in šoli.
Do 16. leta je močila posteljo. Prvi mož je bil agresiven, enkrat ga
je iz maščevanja v jezi z nožem v trebuh zabodel njen brat. Sicer je
se je dedek ustrelil in stric obesil, bila je priča, kako je stric spal
z njeno sestrično (očim s svojo mladoletno pastorko) in še njo spolno
nadlegoval. Pozneje je spregovorila o dolgoletni spolni zlorabi s strani
bistveno starejšega brata in spolni zlorabi s strani sosedov ob bratovi
prisotnosti. Kmalu po začetku psihoterapevtske obravnave je prišlo do psihotične slike med samo seanso. Sprva je bila napeta, grobo tremorozna, depresivna, anksiozna, jokava, naenkrat pa je vstala, se zresnila in rekla, »It moram.«. Odšla je iz ambulante. Zatem je potrdila, da sliši moški glas, ki jo sili v suicidalna dejanja in govori, da je slaba mati. Tisti dan sem v psihofarmakoterapijo dodal antipsihotik. Pol leta zatem je preko sanj začela prihajati v stik s ponavljajočo se spolno zlorabo s strani sosedov, ko je bila sama stara 10 let, sosedje pa vsaj šest let starejši. Sledili so samomorilni poskusi in hospitalizacija. Ob sprejemu je navajala spominske izpade. Da jo plaši, ker ji vsakodnevno za uro, dve »zmanjka filma« in da ne ve, kaj takrat počne. Teden dni po odpustu mi medicinska sestra pove, da me je skušala dobiti po telefonu in ji naročila, naj mi pove, da bo drugo ubila in da ne bo pustila, da bi tista druga vzela zdravila. Sestra je imela občutek, da misli ubiti drugi del sebe. Ker telefonski stik ni bil možen, sem se odločil za obisk na domu. Vrata je odprla presenečena. Ni se spomnila, da me je klicala v službo. Sredi razgovora je spremenila držo in ton govora ter ostro rekla, kako tista druga nima pravice, da me obišče, da jo bo kaznovala, ker je slaba, nesposobna, da si najde moškega. Poskrbela bo, da bo trpela. Ob tem srečanju sva sklenila antisuicidalni pakt in dogovor za redne psihoterapevtske seanse. Začel sem s spoznavanjem posameznih ločenih in individualnih ego-stanj.
Posamezna
ego-stanja. Marija je njeno ime iz osebnih dokumentov, ostala imena
so ji kot izpeljanke lastnega imena v posameznih življenjskih obdobjih
dali pomembni drugi ali pa sama. V trenutku najinih srečanj jih je
uporabljala kot lastna imena posameznih različnih osebnosti. Marija
– v
osebnostnem smislu odvisnostno osebnostno motena. Agresivno zavrta, ne
zmore se postaviti zase in postaviti meje v odnosih. Vse naredi namesto
svojih otrok. Če jih je kaznovala, se je takoj zatem zaprla v kopalnico
in jokala zaradi občutkov krivde. Pod pritiskom je bila nagnjena h
globokim depresijam s suicidalnostjo in izrazito anksioznostjo, ki je
mestoma segala do panike. Je temeljno stanje ega. Mara
– v
osebnostnem smislu obsesivno-kompulzivno osebnostno motena. Red in
disciplina. Otrokom postavlja jasne meje, ubogajo jo, pri svojih
zahtevah vztraja. Je pa brez sposobnosti empatije. Zaradi slabe kontrole
impulzov in močne agresivne zavrtosti prihaja do prebojev agresije ali
do drugih stanj ega ali pa navzven. Njen prvi spomin jo popelje v
starost 10. let. »Bilo je v kleti, Marija je imela roke zvezane nad
glavo in Pero je rekel, da ji bo rebra štel, otipaval jo je. Marija je
samo jokala, rekla, naj jo odvežejo, ko sem pa jaz prišla, ni bilo več
joka, sem bila čisto brez čustev.«
Davka, ki ga plačuje zaradi izrinjanja čustev, se zave na eni
izmed seans: »Jaz poskušam neke stike navezati z otroki, pa ne znam,
mene se bojijo.« Maca
– v
osebnostnem smislu nosi značilnosti odvisnostne in histrionične
osebnostne motnje. Želi ugajati. Vedno se je bolj družila s fanti in
bila priljubljena med njimi, »v šoli smo vedno skupaj sedeli in se
zafrkavali,« dobro razpoložena, v centru pozornosti. Želela je
prijateljstvo in težko vzpostavljala mejo v odnosu, ko so se ji moški
preveč približali. »Ne da bi z nekom spala, da sem pozornost
vzbujala, hotela sem biti v njihovi družbi.« Zato je kolegica iz druge
bolnišnice poročala o njeni promiskuitetnosti. In zato je po posilstvu
v odrasli dobi imela močne občutke krivde, da tega ni preprečila
sama. Mara pove, da se je Maca pojavila v 15 letu življenja. Marica
– trpeči,
psihično, fizično in spolno zlorabljeni otrok. Marija v fazi
reintegracije ostalih ego stanj pove, da ima občutek, da sta prisotni
dve Marici, ena stara 5-6 let in druga, stara 10 let. Mara govori, kako
jo vidi: »V kotu sedi, v rokah ima pleničko in se z njo boža po
obrazu, pa joka. Samo govori, da je pridna, pa da ne bo nič naredila.
Pa nikogar ne pusti zraven. Boji se me. Rekla je, da jo kolena bolijo,
da ne more več klečati, če lahko vstane. Lase ima skuštrane, kot bi
jo kdo lasal, vsa je smrkava, teče ji okrog oči, taka umazana je,
nogice črne, plave, potolčene. Ko se ji približam, začne kričati,
»ne, prosim, ne«, pa rokice dvigne ob glavi.« Na seansah je poročala,
kako je očetu pri petih letih glavo dvigovala, ko se je obesil na
kljuko, kako je v vrtcu morala stati v kotu z dvignjenimi rokami (»štela
je zvezdice«), ko se je pomočila v hlače in doma v kotu klečati na
koruzi. Jana – to stanje ega se je pojavilo med terapijo. Pojavila se je v trenutku, ko je Marija sredi noči želela skočiti z Dravskega mosta. Jana je vzela Marijo v zaščito in jo spremljala naslednjih nekaj tednov, da ji je pomagala pri vsakodnevnih aktivnostih. V pogovoru ni vedela, kako se piše, njen prvi spomin je bil vezan na dogodke na mostu, »tam sem začela jaz potem, kaj je bilo prej, ne vem.« Marija pozneje pove, »Jana mi je vedno bilo lepo ime, kot otrok sem stalno pravila, Jana bi bila.« Moški
glasovi.
Bolnico so sprva
kar preplavljali zaničujoči moški glasovi. Med temi je prepoznala
glas prvega moža, ki jo je večkrat pretepal, enkrat tako močno, da je
zaradi tega splavila otroka. Ta glas je začel počasi dobivati vidno
obliko. »Večkrat ga vidim kot da je privid, prihaja proti meni, velik,
močan, a ne pride čisto do mene.«
Zaznavne motnje so jo vodile v izrazita anksiozna stanja, zaradi
katerih je lahko spala le ob prižgani luči. Prividi bivšega moža so
postajali vedno realnejši. »Saj ne vem več ali je res ali ne, ali sva
se srečala ali ne.« Povedala je še, da je bivši mož v obraz
postaran in z dolgimi lasmi. Bolj kot so zaznavne motnje, vezane na bivšega
moža postajale izrazitejše, bolj so izzvenevali ostali moški glasovi.
Na koncu je ostal samo še privid in prisluh bivšega moža. Vendar 22
let starejši kot v resnici. Takrat sem se odločil za tvegan poskus
analize omenjenega privida. Vprašal sem jo, na koga jo bivši mož
spominja, nakar je povedala, da je bil oče s podobnimi besedami tako
grob do njene mame in da mu je podoben tudi po hoji. Naročil sem ji, da
naslednjič, ko bo uzrla omenjeni privid, tega pokliče kot očeta. Ko
je to storila, se je privid pred njo spremenil v očetovo podobo, »pa
je rekel, da se je prišel posloviti, da se ni mogel takrat, ko je umrl
in da se bom pobrala, da imam toliko moči.« Po tem sporočilu je
izginil in njegov privid, ne katerikoli drug moški privid se ni več
vrnil, kljub temu, da se je želela ponovno srečati s prividom očeta
in ga v stiski klicala. Kljub temu, da literatura navaja možnost
obstoja ego-stanj drugega spola, menim, da tu ni šlo za njeno
ego-stanje, ker je to prepoznala kot nekaj sebi povsem tujega (menim, da
je šlo za inkapsulirane introjekte sovražnih objektov). Prehodi
med posameznimi stanji ega so
bili mestoma prav dramatični. Tako je lahko Marija sedela pred mano vsa
grobo tremorozna po celem telesu, na robu grozavosti, pa se naenkrat kot
Mara povsem umirila in jezno nadaljevala, da me ne potrebuje, ali pa z
glasnim ploskom dlani zmagoslavno vzkliknila, »Pa sem spet tu!« da sem
se prav prestrašil. Najbolj dramatični prehodi so bili prihodi Marice,
trpečega otroka. Enkrat je vstala sredi seanse, počepnila za naslanjač
in pod mizo, hlipala, se tresla in se pred mano umikala, ko sem se ji počasi
skušal približati. Poklical sem sestro, ob kateri se je umirila in
povedala, da je stara pet let ter da se njena starša tepeta. Spet drugič
je med seanso prestrašeno vstala, rekla, »Mi ne boš nič naredil?«
in se začela slačiti. Med slačenjem se je umikala in preplašeno
gledala proti meni. Spet sem poklical sestro in ji zatrdil, da se ji ni
treba sleči. Potem je rekla, »Grem se igrat. Lahko zdaj grem?« S
sestro sta šli v prevezovalnico, kjer je pozneje, ko sem tja prišel
sam, na robu grozavosti kot Marija opisovala, kako so se otroci igrali
zdravnika in kako je sama kot najmlajša vedno morala biti bolna. Sicer
je tudi sama opisovala prehode med posameznimi stanji ega. Tako je
vozila avtomobil (Mara), pa naenkrat ni vedela, kako se do neke zgradbe,
kamor se je namenila, pride. Ustavila je sredi ceste, nakar je vožnjo
prevzela druga (Maca) in brez težav odpeljala avto do cilja. Ali pa je
ena (Marija) obtičala z avtomobilom, zaparkirana na pločniku, nakar je
prevzela druga (Mara) in preko zelenic in pločnikov zapeljala na cesto
mimo parkiranih avtomobilov. Za druga stanja ega je amnestična. »So mi
prišli priklopiti telefon, pa sploh nisem vedela, da sem bila na
Telekomu… Sestri sem hotela vrniti denar, pa je rekla, da sem ji ga že
prejšnji teden.« Vse te amnestične epizode so jo begale in jačale
anksioznost. Avtoagresivno
vedenje in hospitalizacije.
Opisana psihiatrična in psihoterapevtska obravnava se je ves čas
odvijala na tankem robu med življenjem in smrtjo. V smrt so jo pošiljali
že omenjeni moški glasovi, pa tudi njena druga ego-stanja. Marija
pove, »Mara naju skoz sili, da nekaj delava (z Maco), da se reževa, da
sebi kaj narediva.« Dvakrat si je prerezala žile v moji čakalnici dve
uri po zaključeni seansi. Enkrat se je pred mano na uri petkrat z mojim
svinčnikom zabodla v hrbtišče leve roke. V času obravnave je vsaj 14
krat delala samomor, oz. se močno poškodovala. V glavnem si je rezala
žile in zaužila prekomerni odmerek tablet. Enkrat si je pletilko
zarila v trebuh. Še večkrat je govorila o suicidalnih impulzih in o
bojih med posameznimi stanji ega: ko je Marija hotela zaužiti tablete,
ji je Mara zaustavila roko, da je ni mogla približati ustom. Veliko moč
je imel antisuicidalni pakt: »Ko sem sedela in sem si hotela žile
prerezati, mi je stalno hodilo nekaj po glavi, prisega, da si ne bom
tega naredila.« Realitetna kontrola je povsem popustila. »Dr. Židanik,
kaj mislite, če skočiš s strehe, lahko letiš? Jaz sanjam, da skočim,
žabico plavam in letim, kaj pa, če bi to naredila? Jaz ne bom umrla,
one tri bodo umrle.« V času obravnave je bila desetkrat
hospitalizirana v prvi psihiatrični bolnišnici, dvakrat v drugi in
enkrat v tretji. |
STRUKTURNA DIAGNOZA
Pri
bolnici gre za patologijo vseh delov psihičnega aparata. V egu je
osnovna obramba izrazita cepitev ega na posamezna ločena individualna
ego stanja. Razcep vzdržuje nenevtralizirana agresija. Nenevtralizirana
libidinozna energija je potisnjena v samo eno ego-stanje (Maca).
Distanco do tega stanja jaza proti drugim vzdržuje s pomočjo
neintegriranega in samokaznujočega nadjaza, ki dopušča avtoagresivne
impulze. Prisoten je tudi izrazit razcep doživljanja in védenja, ki je
najbolj prisoten pri Mari: da je preživela, je izrinila celotno čustveno
sfero. Zato tudi ni mogla čustveno slediti svojim otrokom. Ko je bilo
čustveno doživljanje za osnovno stanje ega (Marijo) nevzdržno, je »priklicala«
to drugo stanje. »To je bilo moje telo, toda duša je bila drugje.
Nisem se zavedala in ko je bilo konec, sem spet pristala v svojem
telesu, varna za nekaj časa.« Skupaj z egom je prisoten tudi razcep
selfa (njene samopodobe), vendar je ta zaradi menjav ego-stanj tako
kaotičen, da je self povsem nekoherenten. Id, kot sem že omenil,
zaznamuje povsem nenevtralizirana gonska energija. V osebnostnem smislu
je na meji psihotične osebnostne organizacije. |
TERAPIJA
Psihofarmakoterapija. Po
prvem pregledu sem
bolnici uvedel sertralin 50 mg zjutraj, ki sem ga po dveh mesecih povišal
na 100 mg. Sledila je kratka remisija, potem pa poglobitev simptomatike
s suicidalnostjo ter hospitalizacija. Zaradi nezmanjšane stopnje
depresije po hospitalizaciji sem po treh mesecih sertralinu dodal
reboksetin 8 mg dnevno. 20 mesecev po prvem pregledu sem prvič opazil
psihotično sliko in omenjeni terapiji dodal risperidon 4 mg, ki sem ga
dva meseca zatem povišal na 6 mg. Spet dva meseca pozneje sem dodal še
olanzapin 10 mg zvečer. Ker simptomi niso regredirali, je sledila
hospitalizacija in bolnica je bila odpuščena z olanzapinom 20 mg zvečer
ter fluoksetinom 20 mg zjutraj. To terapijo je potem prejemala
naslednjih 8 mesecev, potem so ji po hospitalizaciji olanzapin znižali
na 10 mg zvečer. 10 mesecev zatem sem prvič postavil diagnozo multiple
osebnosti in ob opazovanju derealizacije ter depersonalizacije olanzapin
ponovno dvignil na 20 mg. Dva meseca zatem sem zaradi poslabšanja v
smislu imperativnih slušnih halucinacij s paranoidnostjo, olanzapinu
dodal še 4 mg risperidona. Po mesecu dni sem se odločil za analizo
zaznavnih motenj. Imperativne slušne zaznavne motnje (moški glasovi)
in grozeči privid moškega so izginili v enem tednu. In samo dober
mesec dni zatem sem ukinil antipsihotično terapijo, pustil pa
fluoksetin 20 mg zjutraj. Ob
uvedbi antipsihotične terapije se je sprva zdelo, da zaznavne motnje
izzvenevajo, potem pa se je pokazalo da je bilo izboljšanje bolj
posledica uspešnejšega izrinjanja konfliktnih vsebin. Jačanje
zaznavnih motenj (v smislu žaljivih osebnostnih razvrednotenj) je
sovpadalo z Macinimi fantazijami o novi partnerski zvezi. Zaznavne
motnje so se zdele bolj dostopne analizi kot psihofarmakoterapiji. In ko
so izginili moški glasovi, sem se na njeno pobudo odločil za ukinitev
antipsihotikov. Moški glasovi, ne prividi moških se niso več
pojavili. Zavedal sem se tveganja, ker je bila njena realitetna kontrola
izrazito šibka, prisotne so bile derealizacije (ko se je pojavljala
Marica, je govorila o svojem otroštvu v sedanjem času), vendar sem se
zanašal na priporočila iz psihiatričnega učbenika (5), ki omenja, da
antipsihotična terapija v teh primerih ni potrebna. Psihoterapija. Tukaj
ni šlo za klasično psihoterapijo. Začel sem v smislu psihiatričnega
spremljanja, potem pa bil prisiljen v suportivno psihoterapijo upoštevaje
psihodinamične elemente, ker ji drugače nisem znal pomagati. Zavedal
sem se velikega tveganja, ker je z odpiranjem konfliktnih vsebin
prihajalo do slabšanja psihičnega stanja. Skupaj je bilo v štirih
letih in štirih mesecih 86 srečanj, terapevtski dogovor sem sklenil šele
na 63 srečanju, pred tem pa so bila srečanja bolj neenakomerno
razdeljena glede na aktualno psihično stisko. Terapevtski
proces. Pravi
terapevtski proces, usmerjen k integraciji posameznih delov osebnosti se
je začel v tretjem letu najinih srečanj. Zaradi izrazite in
nenevtralizirane samodestruktivne agresije, je bil to nujen proces, ki
ga žal ni bilo možno opraviti v varnejšem okolju (v bolnišnici).
Zato so se avtoagresivna dejanja kar naprej vrstila. Kljub temu, da sem
skušal ostati čimbolj na površini in sem krotil svojo radovednost v
smislu želje po natančni eksploraciji posameznih osebnostnih stanj, je
bila psihoterapevtska postavitev za bolnico zelo težko breme. »Zapisala
sem da ste moj sovražnik, po drugi strani pa vam zaupam… Kot da hočete
razbiti nekaj, kar je bilo med nami, da hočete v moje življenje
posegati, pa vam tega ne dovolim. Pisala sem, kaka jeza je bila v vas.
Da sem postala poleg vas jezna, ipična, panična in potem, ko ste si
izsilili v mene, namesto, da bi v vas skočila, sem sama vase, od jeze,
od ipike.« V prvi fazi obravnave sem spoznaval posamezne osebnosti. Včasih
je bila neko seanso ves čas dominantna ena osebnost in naslednjič
druga, včasih so se pred menoj izmenjevale, včasih pa je bila
dominantna ista tudi po več seans zapored. Sprva sem samo omogočal
ventilacijo posameznim osebnostnim stanjem, da bi z verbalizacijo preprečil
preboje agresije. Hkrati sem ji dajal potrebno orientacijo, kaj se z njo
dogaja in kako je do tega stanja po mojem mnenju prišlo. Potem sem ji
postavil cilje terapije, da posamezne osebnosti sklenejo mir med sabo in
se začno pogovarjati. Ta notranji dialog je končno stekel. Sledilo je
obdobje anksioznosti – nekatera osebnostna stanja so se bala, da bodo
v procesu terapije izginila in so terapiji nasprotovala. Za to obdobje
je bila značilna izrazita rivaliteta med posameznimi osebnostnimi
stanji: katera bo najmočnejša, se prebila v ospredje, drugim preprečila
dostop in končno premagala druge. Sklepala so se zavezništva. Končno
je nastopilo obdobje sodelovanja in miru. Sprva sta najmočnejši, Mara
in Marija pogrešali značilnosti druge: Marija Marino moč, sposobnost
organizacije in postavljanja meja otrokom pri vzgoji, Mara pa Marijino
sposobnost igrivosti, veselja in spontanosti v igri z otroci. Sledilo je
sodelovanje. »Z Maro sva delali skupaj, zlivali sva se, delali z
veseljem. Prej sem včasih jaz bila na strani ali pa ona, zdaj pa sva
delali skupaj, kot eno sva delali.« To obdobje je bilo silno kratko,
ker je proces notranjega celjenja silovito pritiskal. Največje
spremembe je bilo čutiti pri Mari, ki se je, da bi vzpostavila podoben
odnos do svojih otrok, kot ga je zmogla Marija, učila prepoznavati
svoja čustva. S tem se je približala tudi ostalim delom lastne
osebnosti. Potem pa se je Marija pritožila, da jo je Mara zapustila. »Rekla
je, da je ona mene sprejela, sedaj pa jo moram še jaz… Najbolj me je
strah tega, ker Mara zna odpuščati, jaz pa ne vem, če bi lahko
odpustila in se s tem sprijaznila.« In končno na 79. srečanju: »Zdaj
za vse vem… Kot da sem druga, čisto druga oseba, kot da je vse v
meni… Zdaj vem dosti stvari. Zakaj sem se bala zdravnikov, zakaj ne
morem spati z moškimi, zakaj sem se stalno zapostavljeno počutila.«
To še ni bil konec terapije, sledilo je izredno naporno kratko obdobje
ponotranjanja najbolj bolečih spominov, do katerih se je prebijala
preko simptomov. Spet se je ponovilo tresenje celega telesa in bruhanje,
»kot da hočem samo sebe izstradati… tista jeza, maščevanje, to ne
gre iz mene ven.« Preko tega so iz nje bruhnili živi spomini na
skrajno perverzno spolno zlorabo s strani sosedov. Tem spominom je
sledil spomin na življenjsko ogroženost, ko so jo v imenu dokazovanja
poguma prisilili, da je legla v izkopano luknjo pod železniškimi tiri,
tako, da je nad njo peljal tovorni vlak s 53-imi vagoni. »Ampak takrat
nisem bolečine čutila kot danes. Zmeraj sem mislila kako lepo otroštvo
imam.« Druga
pot v preteklost je bila ponovitev telesnega simptoma, urinske
inkontinence. Preko te je prišla do otroških sanj, ki jih je ponovno
začela sanjati in ki so že v otroštvu bile podlaga za močenje
postelje. Sanje so jo spomnile, da so jo v starosti sedmih let sosedje
prevrgli s čolnom v Dravo in bila je na robu utopitve. Tega tempa, teh
bolečih spominov končno ni več zmogla integrirati. »Zakaj se mi
odpirajo sami taki spomini, zakaj ni lepega? To je tako huda bolečina,
mene vse boli, v hrbtenici, spredaj. Jaz nočem teh spominov, jaz hočem
mir od tega, naj ostane, kjer je.« Odpori proti nadaljnji psihični
bolečini so bili prehudi. »Včasih nočem k vam, ker se bojim, da bo
tu spet tista bolečina. Zdi se mi, da kakor vas zagledam, da bo spet
nekaj narobe. Ne me narobe razumeti, jaz vas imam rada kot zdravnika, a
zakaj jaz zdaj v vas vidim stalno neko bolečino ?« Po tem srečanju je
terapijo prekinila in po klicu medicinske sestre na dom povedala, da si
je vzela odmor. Tri mesece zatem se je ponovno oglasila v ambulanti. Prišla
je še dvakrat, ponovno prinesla boleče spomine in začela žalovati za
izgubljenim, nikoli prav zaživetim otroštvom. Sedaj je ponovno na »odmoru«,
sam pa imam dober občutek, da bo ponovno navezala stik z menoj, ko bo
čutila potrebo po nadaljnji obravnavi bolečih vsebin. Transfer in kontratransfer. Zaupen
odnos, ki ga terja psihoterapevtski proces, sva vzpostavljala zelo
dolgo. Zaradi izrazito negativnih izkušenj v dosedanjih odnosih občutka
varnosti in stalnosti v odnosu še ni doživela, tako, da je že vnaprej
pričakovala razočaranje tudi v najinem odnosu. Tako lastno jezo lažje
pozunanji name (jaz sem jezen nanjo). Vendar me hkrati ohranja tudi kot
dobrega (»v vas vidim prijatelja«), tako da je v odnosu z mano prvič
začela nekoga dojemati kot človeka z dobrimi in slabimi lastnostmi, čeprav
je bil ta »človek« še vedno pretežno predmet njenih predstav in
manj odsev realnega človeka. Svojo potrebo po zunanji, starševski zaščiti
je preko najinega nezavednega selila name in na to sem se začel
odzivati. V prvem delu obravnave sem na njeno tožbo, kako ne upa do
zobozdravnika reagiral tako, da sem ji sam uredil pregled in zdravljenje
pri zobozdravnici ter jo na prvo srečanje z njo tudi spremil. Takrat se
je počasi v njej začelo odpirati zaupanje. Sicer sem bil ob bolnici večji
del obravnave v stiski, ker sem se zavedal nevarnosti uspešnega
samomorilnega poskusa. Ob njej sem začel spremljati osmrtnice v časopisu.
Čutil sem se nemočnega, ko je vsak nov uvid in napredek v terapiji plačevala
s samouničevalnim vedenjem. Nisem vedel ali bo preživela. V nekem
trenutku sem žrtvoval najin odnos in prosil za hospitalizacijo proti
njeni volji. Bila je prva bolnica, ki sem jo obiskal na zaprtem oddelku
psihiatrične bolnišnice in prva, ki sem jo obiskal na domu. Skupaj z
njo sem se krotovičil po njenih bizarnih, strahotnih spominih na
nenehno in vsestransko nasilje. In globoko sem se oddahnil, ko je poročala,
da je postala cela. Bila je moja najbolj dramatična in najbolj tvegana
terapevtska obravnava zaradi samouničevalnega vedenja in analize
zaznavnih motenj.
|
RAZPRAVLJANJE
Pri
bolnici je šlo za multiplo osebnost. Po eni strani je bila v otroštvu
soočena s tako globokimi in razdiralnimi travmatskimi izkušnjami, da
lahko razumemo, da je njen psihični aparat posegel po tako skrajni
obrambi pred dokončnim zlomom. Po drugi pa indukcija motnje z moje
strani ni bila možna. Prvič zato, ker sem do srečanja s to bolnico še
sam dvomil v obstoj te entitete, drugič zato, ker sem našel indice za
obstoj te motnje v materialu, ki ga je prinašala na seanse, ko še te
diagnoze nisem postavil, tretjič zato, ker je podobne prehode med
posameznimi stanji ega opazil tudi klinični psiholog med skupinsko
obravnavo v psihiatrični bolnišnici, četrtič, ker je sum na to
stanje prva postavila medicinska sestra, ki je z njo govorila po
telefonu in petič, ker bi morala moja pozornost posameznim ego stanjem
to motnjo, če bi bila inducirana z moje strani, krepiti in ne razrešiti.
Dodaten element, ki govori, da je res šlo za to motnjo, je zanemarljiva
verjetnost, da bi zaznavne motnje, rezistentne na psihofarmakoterapijo,
tako dobro reagirale na analizo in da po ukinitvi antipsihotikov komaj
mesec dni po remisiji ne bi prišlo do ponovnega izbruha simptomov če
bi pri njej šlo za endogen psihotični proces. Remisija je trajala še
vsaj naslednjih osem mesecev, ko sva še bila v kontaktu. Pa tudi, da so
zaznavne motnje izginile lakunarno – samo ogrožujoče, vezane na moškega,
ne pa zaznavne motnje, ki jih je pripisovala drugim lastnim osebnostim.
Slednje so »izginile« pozneje, v trenutku, ki sem ga razumel kot
reintegracijo ega. Pri
opisanih spominih se odpira vprašanje ali gre za dejanske ali »lažne«
spomine. Pri slednjih bi pričakoval obstoj vsaj nezavednih teženj po
sekundarnih koristih. Zavesten proces lahko izključim, ker so spomini
začeli vreti iz nje preko sanjskega materiala in ker se je sama
spominjanju upirala. To je bil konec koncev tudi razlog za prekinitev
terapije, ker so spomini s seboj prenašali preveč psihične bolečine.
Sekundarna korist bi lahko bila v vzdrževanju odnosa z mano, s »plačilom
za pozornost« z vsebinami, za katere bi čutila, da me privlačijo in
ker se jim ne bi želel odpovedati, bi terapevtski odnos nadaljeval.
Tudi ta element lahko izključim. Prvič, ker je o istih vsebinah
govorila tudi ob hospitalizaciji in drugič, ker je bila narava teh
spominov tako bizarna in boleča, da ob njih nisem mogel sproščeno uživati.
Nasprotno, bil sem napet, v sebi sem čutil nemoč in iz te nemoči jezo
na vse, ki so jo v življenju zlorabljali. Bolnica
je rekla: »Nihče mi ni verjel.« Zdravnica, h kateri so jo v otroštvu
peljali zaradi močenja postelje, je predlagala fizično kaznovanje
zaradi razvajenosti. Ko je padala v šoli v nezavest, so bili mnenja, da
jemlje mamila. Nihče ni opazil hitre menjave razpoloženja. Ob vseh
poskusih samomora ji lastna sestra ni verjela, da je v dejanski stiski.
V psihiatrični bolnišnici se je je prijela predstava, da je
promiskuitetna in da je pri njej razvit hospitalizem. Kljub temu, da je
težila k hitrim odpustom v skrbi za otroke in kljub temu, da sem jo
enkrat napotil v bolnišnico proti njeni volji. Tako kot njej ni nihče
verjel, pa niso verjeli tudi meni in mojim diagnostičnim opredelitvam.
Zaradi suicidalne ogroženosti, diagnoze multiple osebnosti ter psihotične
slike sem jo usmeril v bolnišnico. Iz popisa je razvidno, da je
spregovorila o svoji motnji, tako med sprejemom, kot med
hospitalizacijo. Po 24 dneh hospitalizacije pretežno na zaprtem
oddelku, je bila odpuščena pod diagnozo ponavljajoče se, tokrat blage
depresivne epizode ob odvisnostni osebnostni motnji. Zapisali so, da pri
njej niso opazovali ne znakov psihoze, ne znakov multiple osebnosti. |
ZAKLJUČEK
Prikazani
primer kaže, da lahko postanemo strokovnjaki ujetniki predstav o
bolniku, ki se nam oblikujejo po prvem vtisu, ki se selijo od kolegov,
ki so bolnika že imeli v obravnavi in imeli z njim slabo izkušnjo ali
pa prehajajo iz strokovne literature z oceno, da neka motnja sploh ne
obstaja. Bolnica je bila označena kot manipulativna, promiskuitetna in
z razvitim hospitalizmom. Lažje je slediti skupinskim predstavam in
zelo težko te predstave premagovati. Bolnica je zmogla v varni zaščiti
psihiatrične bolnišnice dajati vtis dobro razpoložene ženske, ki je
rada v moški družbi in ima neredko pripombe nad obravnavo v bolnišnici.
Dejstvo je bilo, da varnosti v odnosu z drugimi ljudmi še ni bila deležna
in da je bila zato njena stopnja zaupanja terapevtom skrajno omejena.
Pogostnost tako avtoagresivnega vedenja kot hospitalizacij je bil znak,
da je v njeni globini nekaj hudo narobe. Odkrivanje skritih notranjih
bolečin pa je dolgotrajno delo in v razkoraku z zahtevami vodstev
zavodov in zavarovalnic po krajšanju hospitalizacij. Tako ostaja čas
le za jačanje obramb v smislu racionalizacij in potlačevanja. Tako so
nam lahko skupne predstave v smislu manipulativnosti in hospitalizma
dobrodošel alibi, da se nam z bolnikom ni treba intenzivneje ukvarjati.
Ker jih je na oddelku še toliko, ki potrebujejo našo pozornost in
katerih problemi so ozaveščeni in dostopni obravnavi. Tako lahko
preslišimo tako napotnega psihiatra kot kolega kliničnega psihologa s
podobnimi opažanji, ker se njuno mnenje ni skladalo z že dogovorjeno
predstavo o bolniku. Zato je nujno v prepoznavanju lastnega
kontratransfernega (re-)agiranja pozornost posvetiti tudi prisotnim
socialnim predstavam o bolniku v ožjem strokovnem okolju in jih vedno
znova preverjati ali morda le niso odraz globljih notranjih bolnikovih
stisk.
|
LITERATURA 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition Text Revision.
Washington: American
Psychiatric Association, 2000. 2.
Andreasen NC, Black DW. Introductory Textbook of Psychiatry. 3rd
Edition. Arlington: American Psychiatric Publiching, 2001. 3. Latz TT, Kramer SI, Hughes DL. Multiple personality disorder among female inpatients in a state hospital. Am J Psychiatry
1995; 152: 1343-8. 4.
Seltzer A. Multiple personality: a psychiatric misadventure. Can
J Psychiatry 1994; 39: 442-5. 5.
Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock's Synopsis of
Psychiatry. 9th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2003:
680-5. 6. Coons PM, Bohman ES, Milstein V. Multiple personality disorder: a clinical investigation of 50 cases. J Nerv Ment Dis 1988;
176: 519-27. 7. Armstrong JG. Reflections on multiple personality disorder as a developmentally complex adaptation. Psychoanal Study Child
1994; 49:349-64. 8.
Brenner I. On trauma, perversion, and "multiple
personality" J Am Psychoanal Assoc 1996; 44: 785-814. 9.
Piper A. Multiple personality disorder. Br J Psychiatry 1994;
164: 600-12. 10. Spitzer C, Haug HJ, Freyberger HJ. Dissociative Symptoms in Schizophrenic Patients With Positive and Negative Symptoms.
Psychopathology
1997; 30: 67-75. 11. Wildgoose A, Waller G, Clarke S, Reid A. Psychiatric symptomatology in borderline and other personality disorders:
dissociation and fragmentation as mediators. J Nerv Ment Dis 2000;
188(11): 757-63. 12. Simeon D, Nelson D, Elias R, Greenberg J, Hollander E. Relationship of personality to dissociation and childhood trauma in
borderline personality disorder. CNS Spectr 2003; 8:755-62. 13. Svetovna zdravstvena organizacija. Mednarodna klasifikacija bolezni in sorodnih zdravstvenih problemov za statistične namene.
10th ed. MKB-10. Ljubljana: Inštitut za varovanje zdravja
Republike Slovenije, 1995. 14.
De Battista C, Solvason HB, Spiegel D. ECT in dissociative
identity disorder and comorbid depression. J ECT 1998; 14: 275-9. |