OBRAVNAVA ŠKODLJIVEGA UŽIVANJA ALKOHOLNIH PIJAČ IN ODVISNOSTI OD ALKOHOLA:

SODELOVANJE PSIHIATROV ALKOHOLOGOV IN ZDRAVNIKOV SPLOŠNE/DRUŽINSKE MEDICINE

Miloš in Suzana Židanik

Isis 2003, 2 (12): 40-42.

UVOD

Konec koledarskega leta in začetek novega je običajno čas, ko delamo različne obračune. Poleg osebnih lahko naredimo tudi strokovne - kaj in kako smo v nekem obdobju delali. Leto 2002 je prineslo v ambulante splošne/družinske medicine pomembno zakonsko utemeljeno obveznost in sicer  preventivne preglede ciljne populacije odraslih oseb. Zakonodajalec je v navodilu za izvajanje tega preventivnega programa zapisal, da je program namenjen aktivnemu nadzoru nad zdravjem ljudi, zgodnjemu odkrivanju visoko ogroženih za razvoj bolezni srca in ožilja in ustreznemu ukrepanju, vključno s svetovanjem za dejavnike tveganja in spremembo življenjskega sloga. Pri pregledu naj bi izbrani osebni zdravnik opravil tudi orientacijsko anamnezo življenjskega sloga in ocenil dejavnike tveganja, med drugim uživanje alkoholnih pijač (1). Tudi Svetovna zdravstvena organizacija uvršča uživanje alkoholnih pijač med osem najpomembnejših dejavnikov tveganja, o katerih vodi poseben nadzor in epidemiološko spremljanje (2). Ob zaključku preventivnega pregleda posameznika mora zdravnik med ugotovitvami opredeliti ali predstavlja za tega preiskovanca alkohol dejavnik tveganja ali ne. Pričakovali bi, da se bodo zaradi preventivnih pregledov povečale in spremenile napotitve tistih oseb, ki škodljivo uživajo alkoholne pijače ali pa so že odvisne, na alkohološko specialistično obravnavo.

Tudi tradicionalno prisotno prepričanje, da je alkohol neločljiv del naše kulture, dobiva drugačne razsežnosti. Po eni strani lahko to pripišemo prosvetljevanju s strani medijev, ki poročajo o posledicah škodljivega uživanja in odvisnosti in različnim akcijam, npr. Fundacija Z glavo na zabavo. Po drugi strani se je letos povečalo zanimanje javnosti za to področje tudi s polemikami ob sprejemanju nove zakonodaje, ki naj bi urejala področje trgovanja in uživanja alkohola. Tako iz nekakšnega tabuiziranega ozadja stopa problematika odvisnosti od alkohola v ospredje in ta čas bi morali znati izkoristiti. Sedaj imamo priložnost za spreminjanje družbenih norm in te priložnosti ne bi smeli zamuditi.

Namen tega prispevka je predstaviti analizo vzorca ljudi, ki so bili pregledani v Dispanzerju za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti (enota Dispanzerja za psihohigieno odraslih) Zdravstvenega doma Maribor in ob tem razpravljati o napotitvah na zdravljenje.

PREDSTAVITEV SKUPINE PACIENTOV

Metode

V analizo podatkov sva zajela vse paciente, ki so bili pregledani zaradi škodljivega uživanja ali odvisnosti od alkoholnih pijač med aprilom 2001 in septembrom 2002. Za statistično primerjavo vzorcev sva uporabila z test in statistični program Excell.

Rezultati

1. Značilnosti vzorca

Vseh pacientov je bilo 164, kar pomeni 5,6% vseh pregledanih na Dispanzerju za psihohigieno odraslih tem času. Moških je bilo 131 (79,9%) in žensk 33 (20,1%). Srednja starost moških ob prvem pregledu je bila 43,6 ± 10,3 let z mediano 44 let in žensk 45,6 ± 10,5 let z mediano 46 let. Razlika je statistično značilna s p<0,01. Med pregledanimi je bilo 16 pacientov (9,8%) pod vplivom alkoholnih pijač.

2. Vzrok prihoda, odločitev za obravnavo in osip

Najpogostejši razlog prihoda v ambulanto je bila želja po izvidu za invalidsko komisijo. Teh pacientov je bilo 28 (17,1%). Samo trije od teh so se odločili za nadaljnjo obravnavo, vendar na kontrolni pregled ni prišel nihče. Sicer so zdravniki splošne medicine usmerili na zdravljenje odvisnosti 14 pacientov (8,5%): sedem jih je na pregled prišlo le enkrat, enega smo usmerili na Psihiatrični oddelek Splošne bolnice Maribor (SBM) zaradi predelirantnega stanja, pet jih je vstopilo v psihiatrično obravnavo, eden se je odločil za intenzivno skupinsko obravnavo odvisnosti. Pet pacientov je bilo usmerjenih od nevrologov in internistov. Za intenzivnejšo obravnavo se ni odločil nihče od njih. Med temi, ki so prihajali, so izstopali pacienti s številnimi telesnimi in psihičnimi posledicami dolgoletnega uživanja alkoholnih pijač, ki intenzivnejše obravnave niso bili sposobni zaradi funkcioniranja na nizkem kognitivnem nivoju in ki niso bili motivirani za zdravljenje in so vstopali v ambulanto s klasično izjavo: »Ne vem zakaj sem tu. Zdravnik me je poslal.«.

Sicer je 27 pacientov prišlo pod pritiskom svojcev in 27 z lastno motivacijo (oboje 16,5%), 13 pacientov je bilo preusmerjenih s Psihiatričnega oddelka SBM, devet pacientov zaradi obravnave recidiva, osem zaradi pritiska na delovnem mestu, pet zaradi pritiska Centra za socialno delo z grožnjo odvzema starševskih pravic. Če še na kratko omeniva dve obravnavi zaradi želje po ponovni pridobitvi vozniškega dovoljenja, ki so ga izgubili zaradi vožnje v opitem stanju in štiri zaradi zavrnitve na zdravniških pregledih ob zaposlitvi, se lahko ustaviva pri zadnji skupini pacientov (18 ali 11%), ki so prišli na pregled zaradi drugih psihičnih motenj. Med temi so bila v ospredju depresivna stanja, katerim je sledila epilepsija, shizofrenija in druge oblike odvisniškega vedenja, kot je hazardiranje in preobjedanje.

Za obravnavo problematike škodljivega uživanja alkohola ali odvisnosti od alkohola v obliki individualnih pregledov ali obiskovanja dispanzerske skupine se je odločilo in v obravnavi vztrajalo skupno 38 pregledanih bolnikov  (23,2%), od tega je bilo 25 moških in 13 žensk.

3. Komorbinost

Kar 76% moških in 65% žensk v tem vzorcu, je imelo še dodatno psihično motnjo. Sicer imajo odvisni od alkohola najpogosteje depresijo (24% moških in 48,5% žensk) in tesnobnost (do 50%), pogoste so osebnostne motnje: na psihiatričnih oddelkih je njihov delež okrog 70% (3). V opisanem vzorcu je bila prisotna depresija v 48 primerih (29,3%). Pri ženskah pri 13 (39,4%) in pri moških pri 35 pacientih (26,7%). Številne so bile osebnostne motnje: v 58 primerih (35,4%)  in sicer:. disocialna (12 primerov), obsesivno-kompulzivna (9), depresivna (8) in odvisnostna (4). V desetih primerih je šlo za mešano osebnostno motnjo, v treh primerih osebnostne motnje ni bilo možno natančneje diferencirati, diagnosticirali smo po dve paranoidni, izogibajoči in mejni ter po eno narcistično in eno osebnostno motnjo po katastrofični izkušnji. Ostalih psihičnih motenj zaradi nizke pojavnosti v vzorcu ne omenjava.

RAZPRAVLJANJE

Škodljivo uživanje alkohola predstavlja pomemben javno-zdravstveni problem, saj se ocenjuje, da je 3-10% smrti povezanih z uživanjem alkohola (4). Po grobih ocenah je v Sloveniji od 75-100.000 ljudi, ki so odvisni od alkohola. Podatki Svetovne zdravstvene organizacije (5) kažejo, da v splošni populaciji do 40% ljudi uživa alkoholne pijače na škodljiv način. V prikazanem vzorcu je bilo teh in tistih, ki so od alkohola odvisni 5,6%, kar pomeni, da v obravnavo zajamemo premajhen del rizične populacije. Od pregledanih 164 bolnikov se jih je za intenzivnejšo obravnavo zdravljenja škodljivega uživanja alkohola ali odvisnosti odločila le slaba četrtina, tako da od že tako skromnega deleža rizične populacije zdravimo le majhno skupino tistih, ki zdravljenje potrebujejo.

Ob prikazanih podatkih se kar samo poraja vprašanje, kakšna je situacija glede obravnave problematike pitja alkohola v Sloveniji na področju splošne/družinske medicine? Ker je pitje alkohola dejavnik, ki pomembno vpliva na zdravje posameznika in njegove družine, naj bi zdravnik splošne medicine poznal t.i. »pivski status« vsakega opredeljenega pacienta. Vsaj enkrat ali še bolje dvakrat na leto naj bi vsakega bolnika, ki ga obišče, povprašal o pitju alkohola (6). Podatek bi moral biti zabeležen v zdravstveni kartoteki, podobno kot podatek o telesni teži, indeksu telesne mase, višini krvnega tlaka ali koronarni ogroženosti. Do tega podatka lahko zdravnik pride na različne načine: z ustreznim pogovorom, posebnimi vprašalniki, kliničnim pregledom in nekaterimi preiskavami. Preventivni pregled odraslega nam daje sedaj odlično priložnost, da lahko na zelo nevtralen način dobimo podatek o pitju alkohola. Priporočljivo je, da bi uporabili katerega od standardiziranih vprašalnikov (AUDIT, CAGE), ki ga lahko preiskovancu vroči že medicinska sestra pred pregledom pri zdravniku.  Oba  vprašalnika sta dostopna v novem učbeniku Družinska medicina (7). Za marsikaterega zdravnika je pogovor z bolnikom za katerega sumi, da je alkoholik ali da uživa alkoholne pijače na škodljiv način, ena najneprijetnejših nalog v poklicu zaradi predpostavke, da bolnik v razgovoru ne bo želel sodelovati ali da bo postal celo sovražen do njega. Vendar opažanja kažejo, da se ljudje, ki uživajo alkoholne pijače na škodljiv način, zelo dobro odzivajo na priporočila s strani izbranega zdravnika splošne medicine. Cenijo, da njihov zdravnik pokaže zanimanje za njihov odnos do uživanja alkoholnih pijač in zdravja. V splošnem pacienti sprejmejo vprašanja glede uživanja alkoholnih pijač kot del običajne zdravniške preiskave in pomoči. Obrambe v smislu zanikanja in odpore lahko pričakujemo šele pri ljudeh, ki so od alkohola odvisni (5). Potrebno pa je napraviti premik v terapevtskem razmišljanju, ki od somatskega zdravnika zahteva čimprejšnjo postavitev točne diagnoze, ki šele da osnovo za nadaljnje ukrepanje. Med obravnavo ljudi, ki so odvisni od alkohola, je lahko oblikovanje diagnoze že del terapevtskega procesa. Pri opredelitvi za škodljivo uživanje alkoholnih pijač lahko dosežemo bolnikovo strinjanje z diagnozo na podlagi laboratorijskih izvidov, anamnestičnih podatkov glede konfliktnih družinskih odnosov (Kako se doma razumete ? Zaradi česa se prepirate ? Kaj vam soproga očita ? ...) ali pravno formalnih zapletov (izguba vozniškega dovoljenja, težave v službi). Potem z bolnikom dosežemo dogovor, da opredelitev za to diagnozo preverimo v praksi: z njegovo sposobnostjo abstinence preko določenega časovnega obdobja (npr. tri mesece). Če bo uspel abstinirati, se dogovorimo za pitje znotraj meja še zmernega pitja (za odraslega moškega je ta meja pri 3,5 litra piva ali 1,4 l vina na teden z dvema dnevoma abstinence; pri starejših od 65 let in pri ženskah je ta količina pol manjša). Če bo zmogel tudi to, smo opravili dobro delo. Če ne, pa imamo argumente, da gre pri njem že za odvisnost od alkoholnih pijač in tako bomo lažje vztrajali pri predlogu intenzivnejše obravnave odvisnosti.

Analiza najinega vzorca je pokazala, da je pristop zdravnikov splošne medicine in tudi drugih specialnosti do ljudi s problematičnim odnosom do alkoholnih pijač, še vedno preveč zadržan in oklevajoč. Najpogostejši razlog za napotitev k psihiatru alkohologu je bila želja po izvidu psihiatra za potrebe invalidske komisije. Ti bolniki imajo praviloma že resne telesne posledice dolgoletnega uživanja alkoholnih pijač in so večinoma toliko psihoorgansko spremenjeni, da za intenzivnejšo obravnavo odvisnosti niso več sposobni. Nad ugotovitvijo, da zdravniki pošiljajo bolnike k psihiatru praviloma šele takrat, ko je za spremembo že prepozno in ko je že prisotna invalidnost, se lahko zamislimo. Kaj moremo naredimo, da izboljšamo to stanje?

V procesu pridobivanja novega strokovnega znanja so se kot učinkovite in koristne izkazale učne delavnice za zdravnike splošne medicine, ki imajo v našem prostoru že večletno tradicijo. V zadnjem obdobju so potekale številne delavnice glede obravnave depresije v ambulantah splošne medicine, ki so tudi delno zaslužne, da v Sloveniji narašča poraba antidepresivov in rahlo upada poraba anksiolitikov. Na podlagi epidemioloških podatkov in izsledkov predstavljene raziskave meniva, da bi bilo v sedanjem času primerno usmeriti pozornost na škodljivo uživanje in odvisnost od alkohola. Z organiziranjem učnih delavnic zgolj na to temo  in predstavitvijo kratkih intervenc pri skupinah ljudi s povečanim tveganjem za razvoj odvisnosti od alkohola, lahko preko izobraževanja zdravnikov splošne medicine bistveno znižamo pojavnost škodljivega uživanja alkohola, preko tega odvisnosti od alkohola in preko tega vplivamo na znižanje smrtnosti in številnih psihičnih ter telesnih zapletov pri odvisnosti.

LITERATURA:

1.   Navodila za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni. Uradni list RS 2001, 67: 6921-8.

1.   The SuRF (Surveillance of Risk Factors) Report. Dostopno na URL: http://www5.who.int/ noncommunicable-diseases/main.cfm?p=0000000394

2.   Hovnik-Keršmanc M, Čebašek-Travnik Z. Najpogostejši osnovni vzroki smrti in poraba alkohola v Sloveniji. Zdrav Var 1998; 37: 19-25.

3.   Židanik M. Sindrom odvisnosti od alkohola. Maribor: Dispanzer za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti, ZD Maribor 2001. Dostopno na URL: http://www.zd-mb.si/nasveti/milos/sindrom.htm

4.   Babor TF, Higgins-Biddle.Brief Interventions for Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care. WHO 2001: 9.

5.   Kolšek M. Vloga družinskega zdravnika pri tveganem in škodljivem pitju alkohola. Med Razgl 2002; 41: S1: 157-62.

6.   Kolšek M. Pitje alkohola. In: Družinska medicina. Ljubljana: Združenje zdravnikov družinske medicine SZD, 2002: 322-34.

nazaj