TERAPEVTSKI DEJAVNIKI V AMBULANTNI SKUPINSKI PSIHOTERAPEVTSKI OBRAVNAVI ODVISNIH OD ALKOHOLA

Odvisnosti 2004, V, suppl. 2, 21-23.

Ključne besede: alkoholizem, skupinska psihoterapija, psihiatrija, zdravljenje

Izvleček: V tem prispevku predstavljam analizo terapevtskih dejavnikov v ambulantni skupini zdravljenja odvisnosti od alkohola. Analizo smo opravili s pomočjo Yalomovega vprašalnika za samoocenjevanje, ki so ga izpolnili člani skupine. Glede na ocene posameznih postavk sem ugotavljal uvrščanje posameznih terapevtskih dejavnikov glede na njihovo pomembnost. Najvišje ocenjeni dejavniki so bili kohezivnost skupine, katarza, eksistencialni dejavniki in vzbujanje upanja, najnižje univerzalnost in identifikacija. Stopnja skladnosti med podskupinami, deljenimi glede na spol in starost, je bila zelo visoka. V podskupini žensk je bil najvišje ocenjen dejavnik upanja (pri moških na četrtem mestu), v podskupini starih 40 in več let eksistencialni dejavnik (pri mlajših na petem mestu) in pri mlajših od 40 let vzbujanje upanja (pri starejših na petem mestu).

UVOD

Skupinska obravnava odvisnih od alkohola spada med sredstvo prvega izbora pri zdravljenju odvisnosti. Raziskave so dokazale statistično značilno boljše rezultate pri tovrstnem zdravljenju v primerjavi s tistim brez skupinske obravnave (1, 2, 3). Ta podatek velja samo za daljšo obravnavo: primerjava kratkega individualnega svetovanja in kratkotrajne skupinske obravnave odvisnosti je boljše rezultate pokazala le na začetku spremljanja, dolgoročno pa so bila izboljšanja v obeh skupinah enaka (4).

Na polju raziskovanja terapevtskih dejavnikov v skupini, je pionirsko delo opravil Yalom. Terapevtske dejavnike je s sodelavci raziskoval v skupinah, ki so trajale med osmimi in 22 meseci. Glede na teoretično ozadje so empirično sestavili vprašalnik s 60 postavkami, ki je meril 12 različnih terapevtskih dejavnikov. Po analizi podatkov so sestavili lestvico za bolnike najpomembnejših dejavnikov in najpomembnejših postavk (5). Pozneje so njegov vprašalnik v tej ali skrajšani obliki uporabljali številni drugi raziskovalci. Tako so prirejeno obliko vprašalnika uporabili tudi pri ljudeh, ki so odvisni od alkohola. Raziskava je potekala v bolnišničnih pogojih. Vsi terapevtski dejavniki so bili visoko ocenjeni. Ugotovljena je bila visoka skladnost med anketiranimi ne glede na trajanje terapevtskega procesa. Bolniki so najvišje ocenili eksistencalne dejavnike, zatem postavke, ki so merile samozavedanje in kohezivnost, najnižje pa vodenje in identifikacijo (6). Tudi Yalom sam se je ukvarjal s primerjavo skupin nevrotikov (s pomočjo katerih je sestavil svoj seznam terapevtskih dejavnikov) in skupin z bolniki, ki so bili odvisni od alkohola. Tako ugotavlja, da ni bistvenih razlik med stopnjo napredka v obeh terapevtskih skupinah (7). Ta podatek ne preseneča, ker je v literaturi opazen pomik od enostavnejših »socioterapevtskih« skupin, v katerih je poudarek pri učenju socialnih spretnosti in samopomočnih skupin, na skupine z visokokvalificiranimi terapevti. Tako nekateri raziskovalci največjo učinkovitost v skupinskem delu pripisujejo teoretičnim usmeritvam, ki upoštevajo spoznanja teorije objektnih odnosov, Kohutove psihologije selfa in Yalomove interakcijske skupinske terapije (8).

Analiza terapevtskih dejavnikov je pomembna, ker so terapevtski dejavniki povezani s kliničnim izboljšanjem bolnikov (9, 10). Ponovitev merjenja terapevtskih dejavnikov v nam po socialnih značilnostih bližnji državi (na Hrvaškem) je pokazala v analitično usmerjenih skupinah kot najpomembnejše dejavnike samopoznavanje, podoživljanje družine, kohezivnost in univerzalnost ter kot najmanj pomembne dejavnike identifikacije (11). Sicer so raziskovalci odkrili razlike v skladnosti vrednotenja med podskupinama preiskovancev po in nad 40 leti ter razlike glede na spol preiskovancev.  Tako je bil v podskupini starih 40 in več let ter pri moških najvišje vrednoten dejavnik medosebno učenje - output in pri mlajših od 40 let ter pri ženskah univerzalnost (12).

NAMEN DELA

Namen tega prispevka je ugotavljanje uvrščanja terapevtskih dejavnikov v ambulantnih skupinah odvisnih od alkohola ter primerjava uvrščanja med podskupinami glede na spol in starost preiskovancev.

METODA

V raziskavo smo zajeli odvisne od alkohola in njihove svojce, ki so vključeni v Dispanzerske skupine zdravljenja odvisnosti v sklopu našega Dispanzerja za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti Zdravstvenega doma dr. Adolfa Drolca v Mariboru. Posamezniki so anonimno izpolnjevali Yalomov vprašalnik, ki prepoznava terapevtske dejavnike. Avtor vprašalnika je dal dovoljenje za prevod in uporabo vprašalnika za namene te raziskave. Analizo vzorca sem opravil s pomočjo računalniškega programa Excell, primerjavo uvrščanja terapevtskih dejavnikov med podskupinami pa s pomočjo programa SPSS-10.0 z uporabo Kendallovega W koeficienta skladnosti.

IZSLEDKI

Vrnjenih je bilo 23 vprašalnikov, 13 jih je izpolnilo moških in 10 žensk. Srednja starost preiskovancev je bila 45,4 ± 11,5 let z mediano 42,5 let. 11 jih je bilo mlajših od 40 let, ostali pa stari 40 in več let. 15 se jih je zdravilo zaradi odvisnosti od alkohola, 8 je bilo svojcev.

Razpredelnica 1. Uvrščanje terapevtskih dejavnikov vseh preiskovancev ter posameznih 

podskupin v primerjavi z Yalomovim vzorcem.

 Med podskupinama moških in žensk je visoka stopnja skladnosti pri uvrščanju terapevtskih dejavnikov (W =0,939), relativno visoka med podskupinama mlajših in starejših od 40 let (W =0,894) ter najmanjša med Yalomovim in mojim vzorcem (W =0,762).

RAZPRAVLJANJE

Yalom je nesporno pionir na področju raziskovanja terapevtskih dejavnikov v skupinski psihoterapiji. Tako je njegov vprašalnik po eni strani najbolj uporabljan in zato najbolj primerljiv vprašalnik, ki meri terapevtske dejavnike, po drugi pa je sestavljen empirično, glede na presojo psihoterapevtov in ne na podlagi statistične veljavnosti, ki bi jo dala faktorska analiza (5). Faktorska analiza Yalomovega vprašalnika poda namreč povsem drugačno strukturo in odpirajo se nova vprašanja glede teoretičnih konceptov terapevtskih dejavnikov (13). Vendar zaenkrat glede tega še ni dosežen širši konsenz in zato v tem prispevku še vedno uporabljam Yalomovo teoretično ozadje.

Rezultati raziskave so pokazali na specifičnost vzorca: ambulantne skupine ljudi, ki so v obravnavi zaradi odvisnosti od alkohola, se razlikujejo od analitičnih skupin ljudi z nevrotičnimi motnjami iz Yalomovega vzorca. Tako je terapevtski dejavnik vodenja (svetovanja s strani terapevta in drugih članov skupine) bistveno višje ocenjen kot v klasičnih analitičnih skupinah. To kaže tako na potrebo klientov po vodenju, kot na verjetno ustrezno kontratransferno reagiranje drugih članov skupine s ponujanjem nasvetov kako iz življenjskih težav. Da smo na našem Dispanzerju še vedno v tranziciji od socioterapevtskih skupin v bolj interakcijske, usmerjene na sprotno analizo doživljanja medosebnih odnosov v skupini, kaže nizka ocena medosebnega učenja (input) glede na Yalomove skupine. To je pričakovano glede na to, da je Yalom ta način dela uspešno uveljavil še pred analizo terapevtskih dejavnikov, mi pa se na ta način šele privajamo. Podobna razlika je v uvrščanju dejavnika razumevanja samega sebe, ki je v analitičnih skupinah bolj v ospredju. Značilno visoka razlika je v uvrščanju terapevtskega dejavnika vzbujanja upanja. Tudi ta rezultat je pričakovan, ker je ravno to, da odvisniki na začetku svojega abstiniranja pridejo v kontakt z ljudmi z dolgo abstinenco, za prve tako dragoceno in potrebno pri vztrajanju za spremembo. Ostali terapevtski dejavniki so podobno uvrščeni.

Med podskupinama moških in žensk v mojem vzorcu bistvenih sprememb v rangiranju terapevtskih dejavnikov ni. Še najbolj očitna razlika je v uvrščanju dejavnika upanja, ki je pri ženskah na samem vrhu. Vzrok je, domnevam, v tem, da je med desetimi ženskami osem, ki niso odvisne od alkohola in so v skupine vstopile kot partnerke odvisnih. Očitno te upanje potrebujejo še bolj kot sami odvisniki.

Med podskupinama starejših in mlajših je opaznih več razlik v uvrščanju terapevtskih dejavnikov. Tako je pri mlajših vzbujanje upanja najpomembnejši dejavnik. To razumem tako, da je med mlajšimi več odvisnih z B tipom odvisnosti po Ballu (14), kar pomeni, da imajo številne dejavnike tveganja za razvoj odvisnosti v otroštvu, od psihične, telesne, do spolne zlorabe in odvisnosti v primarni družini. Tako ranjeni posamezniki še bolj potrebujejo upanje kot ostali ljudje. Po drugi strani so za starejše najpomembnejši eksistencialni dejavniki, kar je razumljivo, ker soočanje z lastno minljivostjo in osamljenostjo razvojno pade prav v starejše obdobje našega življenja. Podobno značilno višje je pri starejših uvrstitev dejavnika podoživljanja družine. Družina, oz. predelovanje odnosov iz primarne družine, je očitno za starejše ljudi, ki se morda intenzivneje lotevajo svojih življenjskih bilančnih obračunov, pomembnejše kot pri mlajših, ki so sredi ustvarjanja lastne družine, do katere še ne zmorejo vzpostaviti dovolj distance, da bi vlekli primerjave med svojo primarno, sedanjo in »terapevtsko družino«.

ZAKLJUČEK

Analiza terapevtskih dejavnikov nam pomaga pri oceni dinamike na skupini v kateri terapevtsko delujemo. Tako dobimo dragoceno povratno informacijo, kateri posamezni terapevtski dejavniki so za naše bolnike najpomembnejši oz. katerim dejavnikom v terapiji posvečamo premalo pozornosti, tako da so neupravičeno prezrti ali nezaznani s strani bolnikov. Šele s tako ali podobno analizo lahko svoje terapevtsko delovanje ustrezno prilagodimo, da dosežemo boljši terapevtski učinek.

Pričujoča raziskava je tako dala podatke o specifičnosti populacije o tem, katere vsebine so za odvisne še posebej pomembne (npr. vzbujanje upanja in eksistencialni dejavniki) ter razvoju katerih terapevtskih elementov terapevti v našem Dispanzerju za zdravljenje alkoholizma v Mariboru še vedno dajemo premalo poudarka (razumevanju samega sebe in medosebnem učenju (input).

Priloga: 

prevedene postavke Yalomovega vprašalnika, ki so bile ocenjene na lestvici od 1 (to mi pri delu v skupini najmanj pomaga) do 7 (to mi pri delu v skupini najbolj pomaga).

Altruizem:

Da pomagam drugim mi daje več samospoštovanja. 

Potrebe drugih so pomembnejše od mojih.

Da pozabim nase in mislim na to, kako bi pomagal(-a) drugim.

Da dajem dele sebe drugim.

Da pomagam drugim in da sem pomemben(-na) zanje.

Kohezivnost skupine:

Da pripadam skupini in da me skupina sprejme.

Da imam stalen bližnji odnos z drugimi ljudmi.

Da lahko povem stvari o sebi, ki se jih sramujem, pa me drugi člani v skupini še vedno sprejemajo.

Da se ne počutim več osamljenega.

Da pripadam skupini ljudi, ki me razume in sprejema.

Univerzalnost:

Spoznanje, da nisem edini s takšnimi problemi, »da smo vsi v istem čolnu«.

Da vidim, da mi je šlo podobno kot drugim.

Spoznanje, da imajo drugi podobne »slabe« misli in občutke kot sam.

Spoznanje, da so imeli drugi ravno tako slabe starše in otroštvo kot jaz.

Spoznanje, da se ne razlikujem dosti od drugih, mi daje občutek, da sem tudi jaz človek.

Medosebno učenje (input):

Skupina mi kaže kakšen vtis naredim na druge.

Učim se kakšne odnose vzpostavljam z drugimi.

Drugi člani skupine mi odkrito povedo, kaj si mislijo o meni.

Člani skupine me opozarjajo na nekatere moje navade, ki druge ljudi motijo.

Spoznanje, da včasih zmedem ljudi, ker ne povem tega, kaj si v resnici mislim.

Medosebno učenje (output):

Izboljšujem svoje sposobnosti kako vzpostavljati in vzdrževati medosebne odnose.

Imam občutek, da lahko skupinam in drugim ljudem bolj zaupam kot prej.

Učim se kakšen odnos imam do drugih članov skupine.

Skupina mi daje priložnost učenja, kako naj pristopim k drugim.

Da lahko razčistim težave, ki jih imam z določenim članom skupine.

Vodenje:

Da mi terapevt predlaga ali svetuje kaj naj naredim.

Da mi člani skupine predlagajo ali svetujejo kaj naj naredim.

Da mi člani skupine rečejo, kaj naj naredim.

Da mi nekdo v skupini da jasen napotek glede moje življenjske odločitve.

Da mi člani skupine svetujejo kako naj se obnašam do pomembne osebe v mojem življenju.

Katarza:

Da mi odleže (da se mi kamen odvali s srca).

Da lahko izražam negativna in/ali pozitivna čustva do drugega člana skupine.

Da lahko izražam negativna in/ali pozitivna čustva do terapevta.

Da se učim izražati svoja čustva.

Da se učim povedati, kaj me teži, namesto da to držim v sebi.

Identifikacija:

Da skušam biti podoben drugemu članu skupine, ki je bolje prilagojen kot jaz.

Da sem videl, da lahko drugi govorijo o stvareh, ki se jih sramujejo in da tudi sicer tvegajo, ko spregovorijo, mi je pomagalo, da sem sam(-a) storil(-a) podobno.

Tudi sam se lahko obnašam podobno kot drug član skupine.

Občudujem svojega(-o) terapevta(-ko) in se obnašam kot on(-a).

Da sem našel nekoga v skupini, po katerem se lahko pozneje ravnam.

Podoživljanje družine:

To, da sem (bil-a) v skupini je na nek način (bilo) podobno življenju v moji družini.

To, da sem (bil-a) v skupini mi je pomagalo, da sem razumel nekatere probleme, ki sem jih imel s svojimi starši, brati in sestrami ali drugimi pomembnimi osebami v mojem življenju.

Biti v skupini je kot biti v družini, le da tokrat v bolj sprejemajoči in razumevajoči družini.

To, da sem (bil-a) v skupini, mi na nek način pomaga spoznati, kako sem rasel v svoji družini.

Skupina je (bila) kot moja družina: nekateri člani ali terapevt(-ka) kot moji starši, drugi kot moji drugi sorodniki. Skozi izkušnjo v skupini sem lahko bolje razumel svoje odnose do svojih staršev in drugih sorodnikov (bratov, sester ipd.).

Razumevanje samega sebe:

Spoznanje, da drugega človeka maram ali ne maram manj zaradi njega samega, kot zaradi mojih preteklih izkušenj z drugimi ljudmi.

Spoznavam zakaj mislim in čutim tako kot mislim in čutim (se pravi, da se učim prepoznavati razloge in izvore svojih težav).

Razkrivam in sprejemam poprej neznane ali nesprejete dele sebe.

Spoznavam, da neustrezno reagiram v določenih situacijah ali na določene ljudi (z občutki, ki nekako spadajo v moje zgodnejše življenjsko obdobje).

Spoznavam, da je to, kako čutim in se vedem danes, povezano z mojim otroštvom in razvojem (odgovor na to, zakaj sem tako kot sem, je v mojem zgodnejšem življenju).

Vzbujanje upanja:

To, da sem videl druge, ki jim gre bolje, mi je pomagalo.

To, da sem videl druge, da so reševali probleme, ki so podobni mojim.

To, da sem vedel, da so drugi rešili probleme, ki so podobni mojim.

Opogumilo me je, ko sem videl, da se je drugim stanje izboljšalo.

Opogumilo me je, da sem vedel, da je skupina pomagala drugim s podobnimi problemi, kot jih imam sam.

Eksistencialni dejavniki:

Spoznanje, da je življenje včasih nepravično.

Spoznanje, da se v končni fazi ne moremo izogniti bolečini v življenju in smrti.

Spoznanje, da sem v življenju sam ne glede na to, koliko se zbližam z drugimi ljudmi.

Da se bolj soočam z osnovnimi temami mojega življenja in smrt: s tem živim bolj pošteno in sem manj ujet v malenkosti.

Spoznanje, da moram sam prevzeti končno odgovornost za način, kako živim svoje življenje, ne glede na to, koliko vodenja in podpore dobim od drugih.

LITERATURA

1.   Telch MJ, Hannon R, Telch CF. A comparison of cessation strategies for the outpatient alcoholic. Addict Behav 1984; 9 (1): 

      103-109.

2.   Vittadini G, Giorgi I. A group therapy model in the rehabilitation of alcoholism. G Ital Med Lav Ergon 1998; 20(4): 260-264. 

3.   Monras M, Freixa N, Ortega L, Lligona A, Mondon S, Gual A. Efficacy of group therapy of alcoholics. Results of a controlled

      clinical trial. Medicina Clinica (Barc) 2000; 115(4):126-131.

4.   Duckert F, Amundsen A, Johnsen J. What happens to drinking after therapeutic intervention? Br J Addict 1992; 87(10):1457-1467.

5.   Yalom ID. The theory and practice of group psychotherapy. 4^th ed. New York: Basic Books, 1995; 69-80.

6.   Lovett L, Lovett J. Group therapeutic factors on an alcohol in-patient unit. Br J Psychiatry 1991; 159: 365-370.

7.   Yalom ID, Bloch S, Bond G, Zimmerman E, Qualls B. Yalom ID, Bloch S, Bond G, Zimmerman E, Qualls B. Arch Gen Psychiatry

      1978; 35(4): 419-425.

8.   Flores PJ, Mahon L. The treatment of addiction in group psychotherapy. Int J Group Psychother 1993; 43(2):143-156.

9.   Bloch S, Crouch E, Reibstein J. Therapeutic factors in group psychotherapy. A review. Arch Gen Psychiatry 1981; 38(5):

      519-526.  

10. Tschuschke V, Dies RR. Intensive analysis of therapeutic factors and outcome in long-term inpatient groups. Int J Group

     Psychother 1994; 44(2):185-208.

11. Vlastelica M, Urlic I, Pavlovic S. The assessment of the analytic group treatment efficiency according to Yalom's classification.

     Coll Antropol 2001; 25(1): 227-237.

12. Hou SY, Chong MY, Su YC. Group psychotherapeutic factors in a self-assertive group. Kaohsiung J Med Sci 1998;14(12):

     770-778.

13. Stone MH, Lewis CM, Beck AP. The structure of Yalom's Curative Factors Scale. Int J Group Psychother 1994; 44(2): 239-245.

14. Ball SA. Type A and Type B Alcoholism: Applicability across subpopulations and treatment settings. Alcohol Health and

     Research World 1996; 20(1): 30-5.

nazaj