ŠKODLJIVO UŽIVANJE IN ODVISNOST OD ALKOHOLA: PREVALENCA, KOMORBIDNOST IN OSEBNOSTNE ZNAČILNOSTI.

 Odvisnosti, 2003, 1-2 (IV): 56-8.

Ključne besede: alkoholizem, osebnostne motnje, depresija, dejavniki ogrožanja

Izvleček: Izhodišča. Namen prispevka je analiza splošne odrasle populacije s ciljem določiti prevalenco škodljivega uživanja in odvisnosti od alkohola ter povezavo problematičnega uživanja alkohola z najpogostejšo patologijo na prvi in drugi osi diagnosticiranja v psihiatriji.

Metode. Analiziral sem del splošne odrasle populacije na mariborskem področju (n =1655). Preiskovanci so izpolnili vprašalnik za samovrednotenje, ki je prepoznaval najpogostejše simptome na prvi in drugi osi diagnosticiranja v psihiatriji vključno s postavkami, ki so prepoznavale problematični odnos do uživanja alkoholnih pijač.

Rezultati. Škodljivo uživanje in odvisnost od alkohola sta bili prisotni pri 17,6% splošne populacije, oz. pri 28,5% moških in 8% žensk. Osebe iz te podskupine so glede na ostali del splošne populacije imele značilno več depresije, somatoformnih motenj, samomorilnosti, psihotičnih znakov in osebnostnih motenj. Med slednjimi so bile značilno pogostejše mešana, mejna, disocialna, paranoidna, histrionična, pasivno-agresivna, narcistična in obsesivno-kompulzivna. Pri njih je bilo prisotnih značilno več dejavnikov ogrožanja za razvoj psihičnih in vedenjskih težav v odrasli dobi: alkoholizem, finančne težave ter smrt ali ločitve staršev v primarni družini. Osebe iz te podskupine so značilno pogosteje obiskovale zdravnike splošne/družinske medicine in psihiatre zaradi psihičnih težav.

Zaključki. Glede na veliko ogroženost splošne populacije, je potrebno povečati sodelovanje z zdravniki splošne medicine za uspešnejše presejanje in usmerjanje bolnikov s težavami zaradi uživanja alkoholnih pijač v nadaljnjo obravnavo škodljivega uživanja ali odvisnosti od alkohola.

UVOD

Podatki Svetovne zdravstvene organizacije opozarjajo, da je pojavnost škodljivega uživanja alkoholnih pijač med 15 in 40%, odvisnosti od alkohola pa med 3 in 5% odrasle populacije (1). Po grobih ocenah je v Sloveniji med 130-175.000 oseb odvisnih od alkohola (2). Raziskava razširjenosti rabe alkohola med prebivalci Slovenije, starimi 18 let in več v letu 1999 je pokazala, da je med njimi le 5% abstinentov, rednih pivcev, ki pijejo alkoholne pijače vsaj 1-2x na teden je 48%, vsak dan pa pije alkoholne pijače 13% prebivalcev, oz. 22% moških in 6% žensk (3).

Sicer so raziskave različnih vzorcev splošnih populacij pokazale, da med 2,6 in 6,5% ljudi razmišlja o samomoru (4, 5), med 2,6 in 26,8% jih ima depresijo (6) in 17,5 % je potrdilo prisotnost psihotičnih simptomov (7). Od slednjih je le 2,1% oseb imelo diagnozo psihoze. Najpogosteje so ljudje navajali prisluhe (8). Prevalenca somatoformnih motenj v splošni populaciji niha med 4,4 in 20% in je odvisna od socio-kulturnega okolja (9).

Raziskave navajajo zelo različne podatke o pogostosti osebnostnih motenj. Kaplan (10) jo ocenjuje med 15,5 – 32%. Sicer so epidemiološki podatki za osebnostne motnje nezanesljivi, kažejo velika odstopanja in jih za nekatere posamezne osebnostne motnje sploh ni (npr. za depresivno in pasivno-agresivno). Sadock (11) navaja pogostnost odvisnostne osebnostne motnje v 2,5% deležu vseh osebnostnih motenj, kar je malo glede na podatek Gennisove (12), ki navaja do 22% odvisnostno osebnostno motenih v splošni populaciji. Pri odvisnih od alkohola, so raziskovalci med hospitaliziranimi bolniki opažali 71,7% delež osebnostno motenih (13).

NAMEN DELA

Z raziskavo sem želel določiti prevalenco škodljivega uživanja in odvisnosti od alkohola na področju mesta Maribor, ob tem pa ranljivost te populacije glede na  najpogostejšo patologijo na prvi osi v psihiatriji (depresija s suicidalnostjo, somatoformne motnje, najpogostejši psihotični znaki), glede na visoko tveganje za obstoj patologije na drugi osi diagnosticiranja v psihiatriji (osebnostne motnje) ter glede na obstoj dejavnikov ogrožanja za razvoj problematičnega odnosa do alkohola.

METODE

Vzorčenje dela odrasle splošne populacije je potekalo na Oddelku za avtomatsko obdelavo podatkov v Zdravstvenem domu dr. Adolfa Drolca Maribor. V bazi podatkov je 361 553 naslovov oseb iz mariborskega območja, ki imajo v omenjenem zdravstvenem domu izbranega zdravnika splošne medicine. Glede na to, da ima vsak posameznik svojega osebnega zdravnika ne glede na svoj socialni status, lahko sodim, da predstavlja vzorec reprezentativen del splošne populacije. Med naslovi je bilo naključno izbranih 5853 oseb, starih 18-65 let, ki so prejeli vprašalnik za samovrednotenje.

Vprašalnik je vseboval postavke za ugotavljanje visoke ogroženosti za obstoj osebnostnih motenj (14), dodatek, ki ga objavljam v Prilogi, pa postavke, ki so prepoznavale somatoformne motnje (osem postavk) in depresijo (osem postavk) glede na DSM-IV diagnostične kriterije (15). Pri slednji sem tudi upošteval kriterije za moški tip depresije (16). Tri postavke so nagovarjale psihotične znake in devet postavk dejavnike ogrožanja v otroštvu: alkoholizem, samomor, ločitev ali smrt v primarni družini ter kakovost medsebojnih odnosov. Ti so se ocenjevali s pomočjo lestvice od 1 do 7. Za diagnostične so veljali odgovori, označeni z 1 in 2 (zelo slabo).

Pri prepoznavanju problematičnega odnosa do alkoholnih pijač, sem si pomagal s sedmimi postavkami. Štiri so iz vprašalnika CAGE (17), ki je najosnovnejši vprašalnik za hitro presejalno testiranje. Za škodljivo uživanje alkoholnih pijač sem štel 2-3 pozitivne odgovore na ta vprašalnik (sicer velja 1-2, ki mu pa mora slediti klinični pregled), če pa ni bilo pozitivnih odgovorov na ta vprašanja, je zadoščal pozitivni odgovor na vprašanje glede poseganja po alkoholnih pijačah v primeru nemira, jeze ali žalosti ali pa pozitivni odgovor na vprašanje glede vsakodnevnega pitja. Za odvisnost od alkohola sem se odločil pri vsaj treh pozitivnih odgovorih na vprašalnik CAGE in pri potrditvi vsakodnevnega pitja. Samo vsakodnevno pitje alkoholnih pijač, čeprav po 10 let, za diagnozo odvisnosti od alkohola ni zadoščalo.

Značilnosti populacije sem ocenil s pomočjo statističnega programa Microsoft Excell. Primerjavo vzorcev sem računal s pomočjo testa hi-kvadrat in računalniškega programa Epi info.

IZSLEDKI

Število vrnjenih vprašalnikov, ki sem jih zajel v obdelavo podatkov, je bilo 1722, kar pomeni 29,4% odzivnost. Število uporabnih vprašalnikov, ki so jih poslali moški, je bilo 772, število uporabnih vprašalnikov, ki so jih poslale ženske 883, kar pomeni skupaj 1655 vprašalnikov primernih za nadaljnjo analizo podatkov. Nepopolno izpolnjene vprašalnike in tiste, ki so vsebovali preveč socialno zaželenih odgovorov, sem izločil.

Srednja starost vseh preiskovancev (n =1655) je bila 42,4 ± 13,3 let z mediano 41 let, moških je bilo 772 s srednjo starostjo 44,9 ± 13,3 leta in mediano 43 let ter žensk 881 s srednjo starostjo 40,5 ± 12,9 let z mediano 39 let.

Škodljivo uživanje alkohola sem potrdil pri 158 (20,5%) moških in 63 ženskah (7,1 %), odvisnost od alkohola pa pri 62 moških (8 % delež moških) in samo osmih ženskah (0,9 % žensk). Razlika je pričakovano statistično značilna s p =0,0000.

Tabela 1. Primerjava števila oseb, ki škodljivo uživajo ali pa so odvisne od alkoholnih pijač z ostalim delom splošne populacije glede na spol, nekatere simptome prve osi diagnosticiranja v psihiatriji in glede na iskane zgodnje razvojne deficite. 

Legenda: FA- družinska anamneza, dejavniki ogrožanja za razvoj problematičnega uživanja alkohola v odrasli dobi; M- moški, Ž- ženske; F10.1-2- škodljivo uživanje in odvisnost od alkohola. 

Tabela 2. Vrednosti p pri primerjavi vzorcev po spolu z upoštevanjem Yatesovega popravka.

 Tabela 3. Primerjava pojavnosti verjetnih osebnostnih motenj med podskupino oseb s škodljivim uživanjem ali odvisnostjo od alkohola (F10.1-2; n =291) in ostalim delom splošne populacije (n =1364). 

Opomba: V četrtem stolpcu prikazujem pojavnost posameznih osebnostnih motenj znotraj kategorije mešane osebnostne motnje, v petem in šestem pa seštevek čistih osebnostnih motenj in števila istih osebnostnih motenj znotraj kategorije mešana osebnostna motnja.

Primerjava vzorcev pokaže visoko statistično značilno razliko (p =0,0000) pri paranoidni, disocialni, mejni, histrionični, pasivno-agresivni in mešani osebnostni motnji ter statistično značilno razliko (p =0,02) pri obsesivno-kompulzivni in narcistični osebnostni motnji.

RAZPRAVLJANJE

Ugotovljeni deleži oseb, ki uživajo alkoholne pijače na škodljiv način ali pa so od njega odvisne, so primerljivi s tistimi, ki jih navaja Svetovna zdravstvena organizacija. Rezultatov, dobljenih na podlagi analize mojega vzorca, nisem mogel neposredno primerjati z dosegljivimi podatki iz slovenskega prostora, ker so bili uporabljeni vprašalniki različni.

Vzorec je dovolj velik, da dovoljuje nekatere sklepe. Osebe, ki uživajo alkoholne pijače na škodljiv način ali pa so od alkohola odvisne, spadajo v skupino velikega tveganja za razvoj različnih psihičnih motenj na prvi osi diagnosticiranja v psihiatriji – depresije, somatoformnih motenj, psihotičnih simptomov in suicidalnosti. Vsi ti znaki so bili značilno pogosteje prisotni pri osebah, ki imajo problematičen odnos do uživanja alkoholnih pijač glede na ostali del splošne populacije. Primerjava med spoloma pa je pokazala na razliko. Primerjava žensk ni pokazala na značilno večjo pojavnost somatoformnih motenj, pogostnost pojavnosti depresije pa je bila mejna (p z upoštevajem Yatesovega popravka je bil 0,057). Razlog je lahko v manjšem vzorcu in s tem v nižjih frekvencah, ki vplivajo na izračun, pa tudi v večji pojavnosti depresije in somatoformnih motenj pri ženskah v splošni populaciji nasploh. Zato pa je samomorilnost značilno večja pri ženskah s problematičnim odnosom do alkohola kot pri drugih ženskah v splošni populaciji. Pričakovano statistično značilno večja je tudi pojavnost psihotičnih simptomov v tej populaciji, značilno več je preganjavice in prividov, pri moških tudi prisluhov. Nekaj teh pojavov lahko sicer pripišemo obdobnim delirantnim stanjem pri telesno odvisnih posameznikih, predvsem pa ocenjujem, tudi šibkejši osebnostni strukturi in s tem večji nagnjenosti k psihotičnim fenomenom. To je pokazala primerjava osebnostnih motenj med podskupinama. Tudi tu je potrebna previdnost: glede na to, da vrednotenju vprašalnika ni sledil še klinični pregled, lahko govorim le o »deležu ljudi, ki ima visoko tveganje za obstoj osebnostne motnje«. Ta delež je zelo visok, 62,2%, vendar še vedno nižji od podatka iz literature, ki govori o 71,1% deležu osebnostno motenih odvisnih od alkohola na psihiatričnem oddelku. Med osebnostnimi motnjami pričakovano izstopajo tiste (glede na drugi del splošne populacije), ki imajo prekomerno uživanje alkoholnih pijač že med diagnostičnimi kriteriji (mejna in disocialna) in mešana zaradi zastojev na več razvojnih linijah ega. Visoke razlike v pojavnosti so tudi pri histrionični in pasivno-agresivni. Pri obeh gre za izrazito izrinjanje konfliktnih vsebin. To histrionični »rešujejo« z všečnostjo in igranjem vlog, kar zahteva veliko psihične energije, pasivno-agresivni pa z manipulativnostjo, ki jih vodi v konfliktne odnose z drugimi ljudmi. Statistično značilna razlika med podskupinama v vzorcu je tudi pri obsesivno-kompulzivni in narcistični motnji. Pri slednjih so narcistične travme v medosebnih odnosih odlična podlaga za poseganje po alkoholu, pri obsesivno-kompulzivnih pa vse velike življenjske spremembe (izguba službe, spremembe na delovnem mestu, upokojitev, ločitev …), ki jih je še posebej v mariborskem okolju veliko. Statistično pomembnih razlik med podskupinama ni pri shizoidni in shizotipski – opozoril bi na nizke frekvence teh motenj v vzorcu ter pri izogibajoči, odvisnostni in depresivni. Te so sorodne, depresivno strukturirane osebnostne motnje, ki so pogosteje prisotne pri ženskah. Ker ženske redkeje razvijejo problematični odnos do uživanja alkoholnih pijač, ta podatek ni presenetljiv. Če upoštevam samo podatke za moške, nastopa depresivna osebnostna motnja (kljub nizkim frekvencam) pri moških s problematičnim odnosom do alkohola značilno pogosteje (p =0,04) kot pri moških v ostalem vzorcu, pri ostalih dveh motnjah (verjetno zaradi nizkih frekvenc) pomembne razlike ni. 

Če pogledamo dejavnike ogrožanja za razvoj škodljivega uživanja ali odvisnosti od alkohola, je pričakovano v ospredju (zaradi močnega genetskega dejavnika, pa tudi ponotranjanja vedenjskih vzorcev) prisotnost alkoholizma v primarni družini. Temu sledi (pogosto vzročno-posledično) finančno pomanjkanje v primarni družini. Pri ženskah so pomemben dejavnik tudi slabi medosebni odnosi v primarni družini, moški, ki so socialno bolj usmerjani k izrinjanju čustvene sfere in težav, se nad tem dejavnikom zaradi subjektivnosti lastne ocene, ne »pritožujejo« pogosteje kot ostali moški v splošni populaciji. V celotni podskupini oseb s problematičnim odnosom do uživanja alkoholnih pijač kot dejavnik ogrožanja izstopa tudi ločitev ali smrt v primarni družini do izpolnjenega 18 leta starosti.

Da predstavlja podskupina oseb s problematičnim odnosom do uživanja alkoholnih pijač skupino s povečanim tveganjem za razvoj psihičnih težav, kaže tudi podatek o pogostnosti pritožb glede psihičnih težav zdravnikom splošne medicine in psihiatrom. Te so v tej podskupini značilno pogostejše kot v preostalem delu splošne populacije.

ZAKLJUČEK

V tem prispevku sem predstavil skupino oseb, ki uživajo alkoholne pijače na škodljiv način ali pa so odvisne od njega. Izstopa kot skupina z visokim tveganjem za pojav psihičnih težav na prvi osi diagnosticiranja v psihiatriji. Analiza vzorca je pokazala prisotnost depresije pri 32,7% anketiranih moških in 52% žensk, somatoformnih motenj pri 22,7% moških in 31% žensk, samomorilnosti pri 6,4% moških in 16,9% žensk ter psihotičnih znakov pri 35% moških in 38% žensk. Izrazit je delež oseb z visokim tveganjem za obstoj osebnostnih motenj: 58,6% moških in 73,2% žensk. Ob tem so v tej skupini pogosti dejavniki ogrožanja za razvoj problematičnega odnosa do alkohola v odrasli dobi: prisotnost alkoholizma v primarni družini, finančno pomanjkanje, ločitve ali smrti ter pri podskupini žensk obstoj slabih medosebnih odnosov v primarni družini. Dobljeni podatki potrjujejo potrebnost preventivnih pregledov v osnovnem zdravstvu z zgodnjim odkrivanjem škodljivega uživanja in odvisnosti od alkohola. Temu sledi preventivno in izobraževalno delovanje, katerega cilj je zmanjšati porabo alkoholnih pijač ter pričeti s čimprejšnjo obravnavo pridruženih psihičnih motenj.

LITERATURA

1. Babor TF, Higgins-Biddle. Brief Interventions for Fazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care. WHO, 2001: 9.

2. Židanik M, Čebašek-Travnik Z. Sindrom odvisnosti od alkohola. Maribor: Dispanzer za zdravljenje alkoholizma in drugih odvisnosti,
    2003.

3. Čebašek-Travnik Z, Keršmanc-Hovnik M. Pivske navade pri Slovencih. In: Zveza slovenskih društev za boj proti raku. VIII. seminar
    »In memoriam Dr. Dušana Reje«. Prehrana in rak. Ljubljana: Tiskarna Atlantik, 2000: 33-42.

4. Gili-Planas M, Roca-Bennasar M, Ferrer-Perez V, Bernardo-Arroyo, M. Suicidal ideation, psychiatric disorder, and medical illness
    in a community epidemiological study. Suicide Life Threatening Behaviour 2001; 31(2): 207-213.

5. Goldney RD, Fisher LJ, Wilson DH, Cheok F. Suicidal ideation and health-related quality of life in the community. Medical Journal
    of Australia 2001; 175(10): 546-549.

6. Dowrick C, Ayuso-Mateos JL, Vasquez-Barquero JL et al. From epidemiology to intervention for depressive disorders in the general
    population: the ODIN study. World Psychiatry 2002; 1(3): 169-174.

7. Van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli A. Strauss (1969) revisited: a psychosis continuum in the general population? Schizophrenia
    Research 2000; 45(1-2): 11-20.

8. Olfson M, Lewis-Fernandez R, Weissman MM et al. Psychotic symptoms in an urban general medicine practice. American Journal
    of Psychiatry 2002; 159(8): 1412-1419.

9. Escobar JI, Rubio-Stipec M, Canino G, Karno M. Somatic Symptom Index (SSI): A New and Abridged Somatization Construct:
    Prevalence and Epidemiological Correlates in Two Large Community Samples. The Journal of Nervous and Mental Disease 1989;
    177 (3): 140-146.

10. Kaplan PM, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry. 7^th ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1994; 731-747.

11. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan & Sadock's Pocket Handbook of Clinical Psychiatry. III. ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 2001; 239-260.

12. Gennis V. Personality disorders. Clinic conferences 2000. Http://www.intmed.mcw. edu/ClinicCont/PersonalityDisorders.htm

13. Van Horn DH, Frank AF. Substance-use situations and abstinence predictions in substance abusers with and without personality
      disorders. Am J Drug Alcohol Abuse 1998; 24(3): 395-404.

14. Židanik M. Vprašalnik za ugotavljanje osebnostnih motenj. Psihološka obzorja 2003, 12 (1): 141-152.

15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. 4^th ed. Washington, DC: American
     Psychiatric Association, 1994.

16. Rutz W, Walinder J, von Knorring L, Rihmer Z, Pihlgren H. Prevention of depression and suicide by education and medication:
     impact on male suicidality. An update from the Gotland study. International Journal of Psychiatry in Clinical Practice 1997; 1:
      39-46.

17. Beresford TP, Blow FC, Hill E, Singer K, Lucey MR. Comparison of CAGE questionnaire and computer-assisted laboratory profiles
      in screening for covert alcoholism. Lancet 1990; 336: 482-85.

nazaj