KOLIČINA ALI KAKOVOST ZDRAVSTVENIH STORITEV

Isis 2002, XI (8-9): 64-65.

Mislim, da bomo kmalu potrebovali dogovor kakšno medicino želimo. Ali sistem, ki mu je merilo količina ali sistem, ki mu je pomembnejša kakovost zdravstvenih storitev. Bojim se, da v zadnjih letih vedno bolj stopa v ospredje količina. Krajšanje čakalne dobe za pregled pomeni več opravljenih pregledov v istem času. Premajhno število zdravnikov pomeni isto – več opravljenih pregledov v istem času. Glede na to, da je moje področje v medicini psihiatrija, se bom omejil na to področje, čeprav si predstavljam, da bi bilo moč analogno problematiko opaziti tudi v drugih vejah medicine. Triažiranje, s tem mislim na preglede nenaročenih pacientov pod »nujno«, je vsaj v psihiatriji smešno – če hočem triažo pošteno opraviti, moram opraviti celoten prvi pregled. Seveda na račun tistih pacientov, ki so naročeni na določeno uro in imajo rezerviran čas. Spomnim se obdobja, ko sem še bil zaposlen na psihiatričnem oddelku. Dogajalo se je, da sem bil na moškem oddelku sam, zadolžen za 50 pacientov, ob tem pa sem bil hkrati še dežuren in delal štiri ure v dopoldanski ambulanti. Delo je potrebno opraviti. Kaj pa kakovost opravljenega dela? V psihiatriji je odnos med količino in kakovostjo praviloma vedno obratno sorazmeren. Tako za diagnostiko kot zdravljenje je potreben čas. Čas, da z bolnikom vzpostaviš dovolj sproščen, varen in zaupen odnos, da lahko nagovoriš njegove zelo intimne notranje vsebine. Ni naključje, da ravno v psihiatriji govorimo o petih oseh diagnosticiranja. Če nekoliko poenostavim, je na prvi osi uvodna pritožba, tisto, kar je na površini (depresija, anksioznost, psihotične motnje), na drugi osebnostne značilnosti, ki lahko nastop simptomov na površju olajšajo (osebnostne motnje in duševna manjrazvitost), na tretji so povezave s telesnimi boleznimi, na četrti pretekli in sedanji stresorji, na peti pa vrednotenje bolnikovega funkcioniranja na ocenjevalni lestvici s 100 točkami, ki se uporablja pretežno le v raziskovalne namene. Povedati želim, da je za poglobljen pregled potrebno precej časa in veliko izkušenj. Če je psihiater v časovni stiski, se bo omejil na uvodno pritožbo. Povsem adekvaten pregled s predlogom povsem adekvatne terapije je možno opraviti v 15 minutah. Depresijo, anksioznost in včasih tudi nekatera psihotična stanja je pogosto moč prepoznati že med vstopom bolnika v ambulanto. Predlagana psihofarmakoterapija bo bolj ali manj enaka ne glede na bolnikove osebnostne značilnosti in tako nam ni potrebno opraviti zapletene in zahtevne diagnostike na drugi osi. Vendar bomo zdravili simptom, npr. depresijo in ne bolnika. Simptom bo z antidepresivom zbledel in od bolnika se bomo poslovili z občutkom, da smo mu pomagali in dobro opravili svoje delo. Smo ga res?

V zadnjih desetletjih je opazen pravi razcvet bioloških teorij, ki razlagajo psihopatološke fenomene in imajo hvaležen posledičen učinek na razvoj psihofarmakoterapije. To je nedvomno izredno dobrodošla sprememba v psihiatriji, ki pa lahko nekaterim terapevtom daje alibi, da pozunanjajo razloge za uvodno pritožbo: pacient je depresiven zaradi neuravnoteženja nevrotransmiterjev. Tako je edina pot iz depresije jemanje antidepresiva po priznanih terapevtskih smernicah. Tem terapevtom tak pristop omogoči, da ne stopijo v globlji odnos z bolnikom in da prihranijo na času. Z njimi so zadovoljni šefi, ker opravijo veliko storitev, zavarovalnica, ker imajo krajšo čakalno dobo in tudi nekateri pacienti, saj simptom vidijo zunaj sebe, kot nekaj, na kar sami brez zdravila nimajo vpliva. Nespečnost? Ni problema. Na voljo so uspavala. Moraste sanje? Nič drugega kot fiziološko praznenje nevronov. Na voljo so uspavala. Je to psihiatrija, ki si jo želimo? 

Seveda je za poglobljen pristop do bolnika potrebno še kaj več kot le čas. Potrebno je znanje, ki se ne omeji le na poznavanje bioloških teorij. Za ilustracijo naj ostanem pri depresiji in psihoanalitični teoriji (lahko bi izbral tudi kakšno drugo psihoterapevtsko teorijo, a jih ne poznam dovolj). Po psihodinamski teoriji je simptom odraz nepredelanih in izrinjenih infantilnih konfliktnih vsebin, ki ob sprožilni situaciji simbolno s simptomom izbruhnejo na dan. To pomeni, da moramo simptom razumeti. V razgovoru z bolnikom moramo razčistiti tako sprožilno situacijo kot analizirati značilnosti bolnikove osebnosti: njeno moč, uporabo psihičnih obramb, kontrolnih mehanizmov in kognitivnega funkcioniranja (poenostavljeno: sposobnosti razumske predelave konfliktnih vsebin). Depresija torej po tej teoriji ni splet naključja, nekaj, kar pride samo po sebi oz. je izključna posledica biološkega dogajanja na sinapsah. Je signal neke notranje šibkosti. V procesu zdravljenja skušamo bolnika usmeriti na tiste procese (npr. osamosvajanje in predelavo sovražnih introjektov, ki sestavljajo pacientovo samopodobo in posledično vodijo do občutkov manjvrednosti in neadekvatnosti), ki so odlična podlaga za razvoj depresije. Antidepresivi ne naredijo nič namesto pacienta, le omogočajo mu, da opravi tiste spremembe v doživljanju sebe, svojega okolja in življenja nasploh, da bo opustitev zdravila, ko bo ta proces zaključen, varna. Po drugi strani v razgovoru prepoznavamo zunanje sprožilne situacije, ki se prepletajo z notranjimi in tako lažje določimo potrebni čas jemanja antidepresiva. Ta je po priporočenih smernicah devet mesecev po vzpostavitvi želenega stanja po prvi epizodi depresije. Bomo to upoštevali, če je človek, ki je ob odpustu iz službe doživel veliko narcistično travmo, še vedno brez dela in brez možnosti zaposlitve ter na kontrolnih srečanjih govori o stalnih občutkih razvrednotenja? Bomo to upoštevali, če je pred njim nova zaposlitev, kar pomeni novo prilagajanje in iskanje samega sebe znotraj utečenih hierarhičnih struktur? Ampak morda bomo le znali prisluhniti človeku, njegovim potrebam in ne le bolezenskim znakom na površini. Kot sem že zapisal, je za to potrebno znanje. Znanje je seveda zelo relativna dobrina. Vedno znamo poudariti, da se moramo zdravniki izobraževati do konca svoje poklicne, neredko tudi življenjske poti. To je naša dolžnost in pravica. Koliko pa znamo svoje znanje ovrednotiti, ceniti in v končni fazi tudi plačati? Pa brez zamere, nisem spregledal člankov v dnevnem časopisju in Izidi z opisi poklicnega dela zaslužnih starejših kolegov, ki so delali na meji zmogljivosti. Ob teh člankih sem bil tudi sam ponosen, da sem zdravnik. Vendar ti prispevki opisujejo drug čas. Čas delovnih akcij, udarništva, ko nihče v državi ob ponovni izgradnji ni spraševal o plačilu. Bil je čas tranzicije v komunizem, v katerem vsak dela po svojih sposobnostih in znanju brez plačila. Danes imamo drugačne čase in drugačno družbeno ureditev. Če ne bomo sami znali ceniti svojega dela in svoje strokovnosti, nas ne bo cenil nihče. In koliko pravzaprav cenimo znanje in kvaliteto svojega dela?

Pred skoraj dvema letoma sem dobil diplomo Medicinske fakultete v Ljubljani, ki mi priznava naziv psihoterapevta in s tem dvoletno teoretično in najmanj triletno praktično izobraževanje na tem področju. Iz kriterijev za podelitev nazivov je razvidno, da poteka izobraževanje v treh stopnjah. Prva stopnja daje bazična znanja, ki so že zajeta v študiju medicine, druga stopnja zajema dvosemestrski podiplomski študij psihoterapije, ki je zajet v specializacijo iz psihiatrije. Dodatna znanja, ki niso vključena v specializacijo iz psihiatrije, se tako začnejo z diplomskim izpitom iz psihoterapije, za katerega je potrebno izdelati diplomsko delo s prikazom psihoterapevtske obravnave. Izpit poteka ustno pred komisijo. Temu izpitu sledi nadaljnje izobraževanje, ki obsega vsaj:

·        200 ur študija teorije psihoterapije v obliki predavanj in seminarjev,

·        540 ur psihoterapevtskih obravnav pod supervizijo in sicer vsaj ena supervizijska ura na tri ure obravnav, kar pomeni najmanj

         180 ur supervizij pri supervizorju s priznanim statusom,

·        150 ur osebne izkušnje v analitičnem psihoterapevtskem procesu pri psihoterapevtu s priznanim statusom za nudenje osebne

         analitične izkušnje,
·        na ustreznih strokovnih srečanjih ali v ustreznih strokovnih revijah mora kandidat predstaviti oz. objaviti vsaj tri primere

         psihoterapevtske obravnave.

Pridobljeno znanje mi omogoča drugačno obravnavo pacientov. Elemente analitične psihoterapije lahko uporabljam pri zdravljenju vseh pacientov. Seveda potrebujem za to več časa. V procesu zdravljenja postajajo simptomi del pacientov, del njihovega doživljajskega sveta in sredstvo, ki jim omogoča večji stik s seboj. Simptomi postajajo smerokazi v notranjost, kod iskati osebnostne šibkosti, vzvode in mehanizme, ki so do simptoma privedli. Tako izgubijo na svoji teži, pacienti se več ne vrtijo samo okrog svojih simptomov in z zanimanjem sledijo svojim notranjim procesom. Sanje niso le fiziološko praznenje nevronov, ampak naenkrat prinašajo sporočila nezavednega, kaj skušajo pacienti spregledati čez dan.

Kakšno obravnavo pri psihiatru bi želeli Vi?

Ne glede na ta odgovor, dejstvo je, da potrebujemo oboje. Ljudje smo različni in zato potrebujemo različen pristop. Vendar bo terapevt z več znanja lahko svoj terapevtski pristop prilagodil pacientu, pri terapevtu z manj znanja pa bo svoja pričakovanja po terapevtskem procesu moral prilagoditi pacient. In tu se spet vračam k prvem vprašanju – kaj želimo – usmerjenost v kakovost ali količino. Če bi bila usmerjenost v kakovost del strategije našega zdravstvenega sistema, bi bilo potrebno pridobivanje znanja ustrezno motivirati z ustreznim vrednotenjem. In kako je v praksi?

V praksi mi diploma iz psihoterapije ne omogoča drugačnega vrednotenja dela. Sprva sem upal na priznanje usmerjene specializacije – v Kolektivni pogodbi za zdravnike in zobozdravnike nastopata dve kategoriji – zdravnik specialist z začetnim količnikom 4,4 in usmerjeni specialist z začetnim količnikom 6,0. V Šifrantu poklicev (1) sem zasledil pod šifro 7.94.41 poklic Zdravnik specialist psihiatrije za psihoterapijo, kar implicitno nakazuje možnost obstoja te usmerjene specializacije. Obrnil sem se na Zbornico s prošnjo, da mi pošljejo kriterije za priznanje usmerjene specializacije in seznam priznanih usmerjenih specializacij. Od prof. dr. Horvata, dr. med., sem dobil odgovor, da usmerjene specializacije ne obstojajo. Čemu so potem zapisane v Kolektivni pogodbi? Zato sem odprl drugo možnost vrednotenja specialnih znanj na podlagi Pravilnika o posebnih znanjih (2). V tem Pravilniku je zajeta povezava med »kreditnimi« meseci dodatnega izobraževanja in količniškim vrednotenjem dela. Ponovno sem se obrnil na Zbornico za tolmačenje tega pravilnika in dobil sporočilo prof. dr. Horvata, dr. med., da je na ta Pravilnik že od leta 1996 sprejet moratorij.

In tako je sporočilo jasno. Najvišja strokovna avtoriteta za zdravnike v Sloveniji, Zbornica, sprejema akte (Kolektivno pogodbo in Pravilnik o posebnih znanjih) ki so glede vrednotenja zdravnikovega dela in stimulacije za strokovno višji nivo dela, le pesek v oči. Da je stvar še slabša, je prof. dr. Dušan Keber, dr. med., Minister za zdravje, izdal Pravilnik o spremembah in dopolnitvah pravilnika o napredovanju delavcev zaposlenih v zdravstvu (Št.: 022-31/99-6, EVA:2002-2711-0005), ki je bil 9.5.2002 poslan Fidesu. Pravzaprav je edina sprememba v tem pravilniku ta, da pri preseganju točk, potrebnih za napredovanje in pri nadpovprečni delovni uspešnosti, ni več moč napredovati za tri, marveč le za dva plačilna razreda.

Če sklenem: tako Zbornica kot Ministrstvo za zdravje nas usmerjata v količino in ne v kakovost dela. In tako je morda bilo to moje današnje razmišljanje povsem odveč.

LITERATURA:

1.      Strokovna služba ZZZS. Šifrant poklicev. Ljubljana, ČGP Delo, 1984.

2.      Zbornični akti, Isis, IV(11), 1995: 37-39.